要点总结│妊娠合并血小板减少的诊治

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血小板（PLT） 减少是妊娠期妇女较常见的血液系统改变，可由多种病因造成，既可为妊娠期特异的表现或并发症，也可与妊娠无明确关系。尽管绝大多数为妊娠期血小板减少（GT），程度较轻，母婴结局良好，无须特殊治疗；但少数患者可出现血小板显著减少，严重时可危及生命。文章主要介绍妊娠期血小板减少症的诊断思路，以及常见病因的诊断、鉴别诊断和治疗。

一、妊娠合并血小板减少的诊断

诊断要点

◆  详尽的病史、全面的体格检查及个体化的实验室检查有助于明确PLT减少的原因

孕晚期：若PLT>75×10⁹/L者，建议密切观察；若PLT ≤ 75×10⁹/L，可进行初步筛查，如外周血涂片、肝功能等；

孕早中期：出现PLT减少或PLT<50×10⁹/L者，建议行更完善的检查，如凝血功能、抗核抗体、抗磷脂抗体、肾功能等；

孕前：存在PLT减少或既往有PLT减少病史者、合并产科并发症者，均应进行相应检查；

◆  根据临床特征选择个体化的实验室检查

PLT的监测频率应根据病因不同有所不同。目前尚无统一推荐，但有学者提出，高度怀疑GT者可按产检频率进行，直至产后1~3个月PLT恢复；免疫性血小板减少症（ITP） 或原因未明者，根据PLT水平是否稳定，每2~4 周进行检测；如妊娠34周后且PLT低于80×10⁹/L的孕妇建议每周检测血常规。

二、妊娠合并孤立性PLT减少的处理

包括GT和妊娠合并ITP。两者鉴别如下表。

ITP患者的处理则需要兼顾孕妇和胎儿。

1.  孕妇

◆  多数患者在妊娠期间并不需要接受治疗，目前认为只有当PLT<30×10⁹/L或者伴有出血表现的患者需要进行治疗；

◆  分娩前应根据分娩方式提升PLT至安全水平，一般来说，经阴道分娩须PLT>50×10⁹/L，剖宫产须>80×10⁹/L；接受脊髓麻醉者须>75×10⁹/L。

◆  一线治疗可选择泼尼松和（或）免疫球蛋白。

泼尼松的初始剂量一般推荐应低于非孕期，一旦出血减轻、PLT升至安全水平（>30×10⁹/L），尽早减量至最小维持剂量；副反应则为可能引起或加重妊娠期糖尿病、骨质疏松和精神异常等，孕早期使用轻度增加新生儿唇腭裂的发生风险。

免疫球蛋白在ITP 患者中使用较安全，可在短期内提升PLT，但价格昂贵，疗效仅能

维持2~4周。故部分患者可在孕期反复使用；也可在计划分娩前3~5d使用，维持围产期PLT在安全水平。

激素和免疫球蛋白均无反应者，应权衡出血风险与治疗潜在毒性，给予个体化治疗。

◆  孕期应避免使用长春碱类、环磷酰胺以及雄激素类药物；其他治疗如硫唑嘌呤、抗CD20 单抗以及TPO受体激动剂等。

2.  胎儿

目前建议，新生儿应常规接受PLT评估。若正常，监测出血情况，至出生后1周复查；若PLT减少，建议严密监测，根据PLT水平及出血情况予以处理，一般在出生后24~48h PLT降至最低，此后可逐步恢复。