心衰的容量管理：利尿治疗，别忘超滤

作者：刘严 清华大学玉泉医院

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心力衰竭的治疗包括“强心、利尿，扩血管”，后来有专家提出心衰的治疗原则为“利尿、扩血管、强心、防治心律失常”，可见利尿治疗对于改善心衰的重要性。心衰患者多伴有体液潴留，早期积极的容量控制对于改善心功能十分重要。

一、心衰患者体液容量的监测指标

表1 反映体液容量情况的指标

二、心衰患者体液容量的管理

1.限盐限水

心衰患者应控制每日液体摄入量，特别是心衰恶化、水肿严重、利尿效果不佳者。严重低钠血症（血钠<130mmol/L）患者液体摄入量应<2L/d；严重心衰患者液量限制在1.5-2.0 L/d；轻中度症状患者常规限制液体并无益处。

一般不主张严格限制钠摄入，心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d。

2.利尿剂治疗

➤病情缓和时口服，病情恶化时静脉

➤间断使用、联合使用

➤重视血压，监测出入量、电解质及肾功能

➤禁忌利尿过度导致有效循环血量降低及肾脏灌注不足

3.纠正低蛋白血症

监测并及早补充白蛋白，维持有效的胶体渗透压。但需要注意胶体液的用量，避免大量使用加重心脏负荷，诱发急性心衰加重。

4. 超滤治疗

早期超滤治疗患者可从中获益，晚期作为补救性治疗效果欠佳，因此不必等到利尿剂治疗无效后再开始超滤治疗。

适应证：

心力衰竭伴有利尿剂抵抗的患者，或利尿剂缓解淤血症状效果达不到临床满意者；

心力衰竭伴有明显的液体潴留表现，即有下肢或身体下垂部位的指凹性水肿，同时具备如下二项或以上者：

➤劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难，或端坐呼吸

➤肺部湿罗音

➤肝大或腹水

➤颈静脉怒张>10cm

➤X线胸片有肺淤血、肺水肿或胸水

禁忌证：

➤肌酐≥3mg/dL（265.8μmol/L）

➤收缩压≤90mmHg

➤肝素抗凝禁忌证

➤严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄

➤需要透析或血液滤过治疗者

➤全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现

注意事项：

➤密切注意血压情况，警惕低血容量、肾功能恶化及出血

➤伴有低蛋白血症者要注意补充白蛋白

➤伴有低钠血症者可同时肠道或静脉补充氯化钠

➤超滤治疗期间不提倡同时使用襻利尿剂

➤超滤治疗后警惕利尿剂抵抗改善，避免大剂量利尿剂应用

➤超滤治疗的终点：纠正容量超负荷，使患者体液容量恢复正常，缓解淤血症状和体征

三、利尿剂抵抗怎么“破”

➤限盐限水

➤纠正低血容量，低钠血症

➤持续静脉泵推襻利尿剂：呋塞米持续静脉滴注的剂量为0.1～0.75 mg/kg/h

➤联合多种利尿剂治疗，利尿剂联用静脉高渗盐水

➤改善肾脏灌注：小剂量多巴胺（<3ug/kg/min），减轻心脏负荷治疗

➤提高血浆渗透压

➤避免使用非甾体类抗炎药，需要抗血小板治疗的患者应尽量减少阿司匹林用量或使用氯吡格雷替代

➤其他药物：静脉输注重组人脑利钠肽（rhBNP）、血管加压素V2受体拮抗剂、新活素、左西孟旦、重组人松弛素（Serelaxin）

➤超滤是最后的杀手锏

最后，还是想再说说利尿过程中低血容量的问题。我看到很多患者入院初期容量负荷管理得太“好”，后来就利尿剂“抵抗”了，最后肾脏出问题了，血压维持不住了，预后可想而知。心衰患者在管理体液容量时如何把握其中的“度”非常关键，“过犹不及”，需要密切监测，全面评估，及时调整治疗方案。当面对“利尿剂抵抗”时，盲目加大利尿剂剂量不见得是正确的，治疗也不见得有效。客观分析病情找出导致利尿效果不佳的原因，并把可能存在的问题解决了，才可能得到满意的疗效。严重低钠血症的患者还在严格限盐，严重低血容量的患者用着升压药还在大量利尿，已经考虑到肾前性肾功能不全，不补液就利尿，管理得太“严格”了。