2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（下）

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‍‍拯救脓毒症运动（SSC）自2004年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2008年、2012年进行更新，2016年的更新于2017年1月正式发布。本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。‍‍

➤2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（上）

十一、血液净化

对于血液净化技术，无相关推荐。

十二、抗凝治疗

（1）反对使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克（强推荐，中等证据质量）。

（2）对于使用血栓调节蛋白或者肝素治疗脓毒症或脓毒性休克，无相关推荐。

十三、机械通气

（1）对于成人脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS），推荐使用6mL/kg（理想体质量）的潮气量，而非12 mL/kg（强推荐，高证据质量）。

（2）对于脓毒症导致的严重ARDS，推荐设置平台压的上限为30cmH20（1cmH20=0.098kPa）（强推荐，中等证据质量）。

（3）对于脓毒症导致的中度到严重的ARDS，建议使用较高的PEEP（弱推荐，中等证据质量）。

（4）对于成人脓毒症导致的严重ARDS，建议使用肺复张手法（弱推荐，中等证据质量）。

（5）对于成人脓毒症导致的ARDS，如果Pa02/Fi02<150，推荐使用俯卧位通气（强推荐，中等证据质量）。

（6）对于成人脓毒症导致的ARDS，反对使用高频振荡通气（强推荐，中等证据质量）。

（7）对于成人脓毒症导致的ARDS应用无创通气，无相关推荐。

（8）对于成人脓毒症导致的ARDS，如果Pa02/Fi02<150，建议使用神经肌肉阻滞剂的时间要≤48h（弱推荐，中等证据质量）。

（9）对于脓毒症导致的ARDS，如果无组织低灌注的证据，推荐使用保守的液体治疗策略（强推荐，中等证据质量）。

（10）对于脓毒症导致的ARDS，如果无支气管痉挛，反对使用P-2受体激动剂（强推荐，中等证据质量）。

（11）对于脓毒症导致的ARDS，反对常规使用肺动脉置管（强推荐，高证据质量）。

（12）对于成人脓毒症导致的非ARDS的呼吸衰竭，建议使用较小的潮气量而非高的潮气量（弱推荐，低证据质量）。

（13）对于机械通气的脓毒症患者，推荐床头抬高30-45°，以减少反流误吸，防止发生呼吸机相关性肺炎（强推荐，低证据质量）。

（14）对于脓毒症患者计划脱机时，推荐进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。

（15）对于脓毒症导致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机时，推荐使用脱机流程（强推荐，中等证据质量）。

十四、镇静与镇痛

对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇静，以达到特定的镇静目标（BPS）。

十五、血糖控制

（1）对于ICU的脓毒症患者，推荐使用基于流程的血糖管理方案，在两次血糖>180mg/dL时，启用胰岛素治疗。目标是控制血糖在180mg/dL，而不是≤110mg/dL（强推荐，高证据质量）。

（2）在接受胰岛素治疗时，推荐每1～2h监测血糖，直至血糖水平和胰岛素剂量已稳定，然后改为每4h监测（BPS）。

（3）推荐对床旁检验或毛细血管血测得的血糖值要谨慎解读，因为这些测量方法可能无法准确反映动脉血或血浆的糖水平（BPS）。

（4）如果患者有动脉置管，建议使用动脉血而不是毛细血管血进行血糖的床旁检验（弱推荐，低证据质量）。

十六、肾脏替代治疗

（1）对于脓毒症合并急性肾损伤的患者，建议连续性肾脏替代治疗（CRRT）或者间断性肾脏替代治疗均可以使用（弱推荐，中等证据质量）。

（2）对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用连续性CRRT，有助于液体平衡的管理（弱推荐，极低证据质量）。

（3）对于脓毒症合并急性肾损伤的患者，如果仅有肌酐升高或者少尿而无其他透析指征时，不建议进行肾脏替代治疗（弱推荐，低证据质量）。

十七、碳酸氢钠的使用

对于低灌注导致的乳酸酸中毒，如果pH≥7.15，不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量（弱推荐，中等证据质量）。

十八、静脉血栓预防

（1）对于没有禁忌症的患者，推荐使用普通肝素或者低分子肝素进行静脉血栓栓塞症（VTE）的预防（强推荐，中等证据质量）。

（2）如果没有使用低分子肝素的禁忌症，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素来预防VTE（强推荐，中等证据质量）。

（3）建议尽可能采用药物联合机械性装置预防VTE（弱推荐，低证据质量）。

（4）当存在药物的禁忌症时，建议使用机械性VTE预防策略（弱推荐，低证据质量）。

十九、应激性溃疡的预防

（1）对于脓毒症或者脓毒性休克患者，如果存在消化道出血的风险，推荐进行应激性溃疡的预防（强推荐，低证据质量）。

（2）当存在应激性溃疡预防指征时，建议使用质子泵抑制剂或组胺-2受体拮抗剂（弱推荐，低证据质量）。

（3）对于无消化道出血风险的患者，反对进行应激性溃疡的预防（BPS）。

二十、营养

（1）对于脓毒症和脓毒性休克患者，在能够接受肠内营养的情况下，反对早期单独使用肠外营养或者肠外联合肠内营养，应该早期启动肠内营养（强推荐，中等证据质量）。

（2）对于脓毒症或脓毒性休克的危重症患者，如果早期肠内营养不耐受，推荐在最初7d内静脉输注葡萄糖联合可耐受的肠内营养，反对早期使用全肠外营养或者肠外营养联合肠内营养治疗（强推荐，中等证据质量）。

（3）对于脓毒症或脓毒性休克患者，如果可以耐受肠内营养，建议早期启动肠内营养，而不是完全禁食或者静脉输注葡萄糖（弱推荐，低证据质量）。

（4）对于脓毒症或脓毒性休克的危重症患者，建议早期可以采用滋养性/低热量肠内营养或者足量的肠内营养。如果早期启动滋养性/低热量肠内营养，则应根据患者的耐受性，逐步增加肠内营养的量（弱推荐，中等证据质量）。

（5）反对使用ω-3脂肪酸作为脓毒症或脓毒性休克危重患者的免疫补充剂（强推荐，低证据质量）。

（6）不建议对脓毒症或脓毒性休克的危重患者常规监测胃残余量（弱推荐，低证据质量）。但对于喂养不耐受或者存在高误吸风险的患者，建议监测胃残余量（弱推荐，极低证据质量>。

（7）对于脓毒症或脓毒性休克的危重患者，如果喂养不耐受，建议使用促胃肠动力药物（弱推荐，低证据质量）。

（8）对于脓毒症或脓毒性休克的危重患者，如果喂养不耐受或者存在高误吸风险，建议留置幽门后喂养管（弱推荐，低证据质量）。

（9）反对进行静脉补硒治疗脓毒症或者脓毒性休克（强推荐，中等证据质量）。

（10）不建议使用精氨酸治疗脓毒症或者脓毒性休克（弱推荐，低证据质量）。

（11）反对应用谷氨酰胺治疗脓毒症或者脓毒性休克（强推荐，中等证据质量）。

（12）对于脓毒症或脓毒性休克应用肉毒碱，无相关推荐。

二十一、设置治疗目标

（1）推荐与患者及家属讨论治疗目标和预后（BPS）。

（2）推荐将治疗目标纳入治疗以及临终关护计划中，在适当情况下使用姑息治疗原则（强推荐，中等证据质量）。

（3）建议尽早制定治疗目标，最迟应在入住ICU的72h内完成（弱推荐，低证据质量）。

完。

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作者：浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江大学急救医学研究所（江利冰、张斌、蒋守银、张茂）；新乐市中医医院重症医学科（李瑞杰）；天津医科大学总医院急诊医学科（刘孜卓）；宁波大学医学院附属医院急诊医学科（刘丽丽）；宁夏回族自治区人民医院急诊科（陈梦飞）；景德镇市第三人民医院重症医学科（曾兰兰）；解放军306医院重症医学科（姜生茂）

来源：江利冰, 李瑞杰, 张斌,等. 2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南[J]. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(3).