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透析紧急事件的处理和预防(上)

2017-04-12 00:00:00来源:医脉通阅读:32次

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血液透析(HD)是终末期肾病(ERSD)患者的重要治疗方法,而透析期间可因合并症或人为错误导致透析紧急事件,危及患者生命。近期,来自阿拉巴马大学伯明翰分校的Manish Saha和同事对透析期间可能出现的紧急事件、预防和治疗进行了系统性概述,主要内容如下:


透析紧急事件主要包括:透析失衡综合征、空气栓塞、溶血、血管通路出血、静脉针移位、过敏反应、心脏骤停、操作过失。


透析失衡综合征


透析失衡综合征(DDS) 是严重氮质血症患者初始透析的罕见症状,临床特征有恶心、呕吐、头痛、脑病和癫痫发作。主要原因为:透析间期尿素">血尿素下降速度高于脑内下降速度,出现尿素反向效应(血浆渗透压低于脑渗透压),导致水分从血浆向脑内转移,引起脑水肿及相关表现。


轻度DDS表现为头痛、躁动;中度DDS表现为恶心、呕吐、高血压;严重者可出现癫痫发作和昏迷。高BUN水平(>175 mg/dl)和BUN水平快速下降是DDS的危险因素;其他危险因素还包括患有基础神经疾病、首次HD时间、低钠血症和肝脏疾病。CT或磁共振显示脑水肿。


预防DDS的最主要的方法为减缓尿素清除率,具有DDS风险的患者可采取以下方法预防:


◆ 缩短首次HD时间:2-2.5小时

◆ 控制血流量:200-250 ml/min

◆ 钠模型或高钠透析液

◆ 静脉注射甘露醇(1 g/kg)

◆ DDS高危患者(创伤性脑损伤、脑内出血、颅内肿块)考虑连续性肾脏替代治疗(CRRT)


空气栓塞


HD间期静脉空气栓塞(VAE)较为罕见。气泡进入全身(肺或脑)微循环可导致局部缺血、循环停止、补体和凝血系统激活、局部炎症和血管内皮细胞损伤。


大量VAE可出现胸痛、呼吸困难和晕厥。脑空气栓塞可出现视力模糊、精神状态改变、癫痫发作或缺血性卒中。肺毛细血管床受累可导致右心室超负荷,出现低血压和心动过速。终末器官损伤程度取决于气泡进入速度、空气体积、患者体位和心脏功能状态。100-300 ml空气可导致人死亡。


怀疑VAE者应给予100%氧气吸入;既往研究表明,左侧卧位(LLR)可防止空气流出,预防右心室衰竭,但最近的研究证实LLR血流动力学优势并不优于仰卧位。怀疑VAE者建议仰卧位。


减少空气栓塞风险的方法包括:透析血流避免过高,旋紧luer lock接口,HD前充分预充透析器和透析管路,空气收集器保证充足的血流。


溶血


HD间期溶血的原因包括:


1. 透析液相关因素


◆ 铜,锌,硝酸盐,亚硝酸盐和氯胺污染

◆ 低渗透析液

◆ 高温


2. 体外循环相关因素


◆ 血泵错位

◆ 单针高流量透析

◆ HD导管部分阻塞

◆ 管路弯曲或错误


3. 患者相关因素


◆ 镰状细胞性贫血

◆ 遗传性球状红细胞增多症

◆ 自身免疫性溶血


严重透析间溶血患者可出现恶心、呼吸急促、腹/背疼痛和寒战、急性高血压。实验室检查:血清触珠蛋白降低,乳酸脱氢酶升高,血细胞比容降低,血清呈粉红色。怀疑溶血者应立即停止HD。体外循环血液不可回输入体内,防止高钾血症。


静脉针移位


静脉针移位(VND)是HD罕见的致命性并发症。透析血流量通常为300-500 ml/min,静脉针移位数分钟内即可出现出血性休克。 


导致针头移位的主要因素为管路护理(管路胶带处理不当,luer lock接口变松,管路位置不可见)和患者因素(意识不清患者牵拉血管通路导致针头脱落)。


理论上静脉针脱落导致透析静脉压急剧下降可触发压力报警,但需要注意的是透析机报警还受体外透析通路血流量、血流黏滞度、体外通路血流阻力等因素的影响。


下篇:透析紧急事件的处理和预防(下)


医脉通编译自:Diagnosis, Treatment, and Prevention of Hemodialysis Emergencies. CJASN. 2017;12(2):357-369

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