药物性肝损伤，是怎么回事？

药物性肝损伤（DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、保健品（HP）、膳食补充剂及其代谢产物等所诱发的肝损伤。药源性肝损伤也与体质有关，当特殊体质对药物的敏感性或耐受性降低时，更易发生上述过程。

我国目前急性DILI约占急性肝损伤住院比例的20%，呈逐年升高趋势。那么，DILI的危险因素有哪些？临床表现如何？如何诊断及治疗？

DILI的危险因素

◆ 宿主因素包括遗传学因素和非遗传学因素。

遗传学因素主要是指药物代谢酶、药物转运蛋白等的基因多态性与DILI相关。非遗传学风险因素包括高龄、性别（女性）、妊娠以及慢性肝病（如乙肝、丙肝、自身免疫性肝病）等众多因素。

◆ 药物因素

药物的化学性质、剂量、疗程，以及药物相互作用常可影响DILI的潜伏期、临床表型、病程和结局。一种药物可改变其他药物的吸收、分布、代谢、排泄和药理作用。

◆ 环境因素

过量饮酒可能增加一些药物，如度洛西汀、甲氨蝶呤及异烟肼等引起DILI的风险。吸烟对DILI易感性的影响尚不清楚。

DILI的临床表现

临床上，DILI可表现为各种急慢性肝病，轻者停药后可自行恢复，重者可能危及生命、需积极治疗、抢救。DILI可以发生在以往没有肝病史的健康者身上，也可发生在原来就有严重疾病的患者身上；可发生在用药超量时，也可发生在正常用量的情况下。目前我们日常生活中接触的药物及保健品已超过30000种，明确可以引起DILI的药物超过1000种，因此，DILI已成为一个不容忽视的严重公共卫生问题。

急性DILI的临床表现通常无特异性。多数患者可无明显症状，仅有血清ALT、AST及ALP、GGT等肝脏生化指标不同程度的升高。部分患者可有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状。淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等。少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多甚至关节酸痛等过敏表现，还可能伴有其他肝外器官损伤的表现。病情严重者可出现急性肝衰竭。

慢性DILI在临床上可表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿性肝硬化、慢性肝内胆汁淤积等。少数患者还可出现肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病及肝脏肿瘤等。

DILI的诊断与鉴别诊断

DILI的临床诊断目前仍为排他性诊断，首先要确认存在肝损伤，其次排除其他肝病，再通过因果关系评估来确定肝损伤与可疑药物的相关程度。应结合用药史、临床特征和肝脏生化学指标动态改变的特点。肝活检组织学检查有助于诊断和鉴别诊断。

DILI的诊断评估方案主要有Roussel Uclaf因果关系评估法（RUCAM）。RUCAM量表根据评分结果将药物与肝损伤的因果相关性分为5级。极可能（Highly probable）：＞8分；很可能（Probable）：6～8分；可能（Possible）：3～5分；不太可能（Unlikely）：1～2分；可排除（Excluded）：≤0分。

药物性肝损伤的鉴别诊断

▲病毒性肝病

▲酒精性肝病

▲非酒精性脂肪性肝病

▲自身免疫性肝病

▲胆汁淤积性肝病

▲遗传代谢性肝病

▲感染

DILI的治疗

‍

DILI的首要治疗措施是及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同种药物，应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；并根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗；急性肝衰竭/亚急性肝衰竭等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。

停药

DILI最为重要的治疗措施及时停用可疑的肝损伤药物。

药物治疗

重型患者可选用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。成人一般用法：50～150 mg/（kg•d），总疗程不低于3 d。治疗过程中应严格控制给药速度，以防不良反应。

糖皮质激素对DILI的疗效尚缺乏随机对照研究，应严格掌握治疗适应证，宜用于超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的患者，并应充分权衡治疗收益和可能的不良反应。

异甘草酸镁可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI；有经验表明，轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂；炎症较轻者可试用水飞蓟素。胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸（UDCA）。

肝移植

对出现肝性脑病和严重凝血功能障碍的急性肝衰竭/亚急性肝衰竭，以及失代偿性肝硬化，可考虑肝移植。