房颤患者的危险分层与临床管理

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常。其特征是完全不规则的心室节律和p波消失。病因包括高血压、心肌梗死、心肌病、心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进、病窦综合征和饮酒，一般为特发性。其发病率随着年龄的增加而升高：一生中出现这种心律失常的概率约为26%。房颤时心房激动频率为350~600次/分，主要由心房内电活动随机循环形成的多重子波所导致。这种心房快速电活动会使心房丧失有效收缩功能。本文主要就房颤患者的管理进行说明。

房颤患者的心电图特点

房颤的处理措施包括：确定病因，转复窦性心律或控制心室率，以及预防系统性栓塞。

一、系统性栓塞

房颤时左心耳内血流淤滞，从而导致血栓形成和系统性栓塞，应特别注意房颤相关卒中风险。血栓栓塞也可能发生在四肢及腹腔脏器。

1.风险评估

目前有两种整合多种危险因素的评分系统用于评估非瓣膜性房颤患者的脑卒中风险。

CHADS2评分：C为心力衰竭，H为高血压病史，A为年龄≥75岁，D为糖尿病，S为脑卒中或短暂脑缺血发作（TIA）病史。除最后一项计2分外，每个危险因素计1分。

0分、1分和2~6分分别对应低、中、高危。如果积分≥2分应考虑抗凝治疗。积分≤1分时，推荐不予干预或仅口服阿司匹林。然而，部分CHADS2积分≤1分的患者也可能有较高的卒中风险，因此，这部分患者需要更加复杂的评分系统来评估其风险。

CHA2DS2VASC评分：如上所述，C为心力衰竭，H为高血压病史，A为年龄≥75岁，D为糖尿病，S为卒中或短暂脑缺血发作（TIA）病史；年龄≥75岁或卒中、短暂脑缺血发作病史计2分，其他每项危险因素计1分。附加因素包括：V为血管疾病（心肌梗死、主动脉粥样硬化斑块、周围动脉疾患），A为年龄65~74岁，S为性别（即女性）。每项附加因素计1分。

0分表示极低危，不需抗凝治疗；1分为中危（年卒中风险1.3%），考虑口服抗凝治疗；≥2分为高危（评分2分时年卒中风险为2.2%，超过5分时年卒中风险升高至10%），强烈建议口服抗凝治疗。

2.口服抗凝药物

（1）华法林

华法林为维生素K拮抗剂，广泛用于临床治疗，但有许多缺点。用药过程中需要定期进行血液检测以调整华法林剂量，维持国际标准化比值（INR）在治疗水平（2到3之间）。相当比例的患者不能使INR水平维持在治疗范围内。多种药物与华法林相互作用影响其代谢，导致其抗凝活性增强，包括抗生素、抗癫痫药物、部分他汀类药物、胺碘酮、他莫昔芬和酒精。与阿司匹林合用可能使出血风险升高。由于存在这些缺点，有时医生可能不愿意使用华法林，患者有时也会拒绝服用。

患者如应用华法林预防房颤相关系统性栓塞，在外科手术前需要暂时停用。临床上常与肝素进行“桥接”治疗。但是，肝素常常导致出血和术后血肿。其实临床上不是必须进行“桥接”治疗，外科手术前3天停用华法林，术后3天重新开始应用即可。

（2）新型抗凝药物

最近，临床上已经开始应用固定剂量的直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂，这些药物不需血液监测来评价疗效。目前研究提示这两种药物至少与华法林等效，出血风险并不高于华法林（特别是颅内出血），而与其他药物几乎不会相互作用。虽然临床试验结果令人鼓舞，但目前临床应用经验十分有限。

（3）出血风险

评价抗凝获益的同时应权衡其出血风险。常用的出血风险评分是“HAS-BLED”，其风险因素包括高血压、肝肾功能异常、卒中、出血病史或出血倾向、INR值波动、老年（＞65岁）及使用药物（如阿司匹林、非留体类抗炎药、类固醇类、酒精）。合并三个以上危险因素提示高出血风险。有报道认为糖尿病和心力衰竭为附加危险因素。

出血评分系统中的多个危险因素与脑卒中相同，即卒中风险越高，出血风险越大！然而，对多数患者来说，卒中风险要显著高于出血风险。高出血风险的患者需要更严密地监测INR值，当然，如有可能，应停用增加出血风险的相关药物。少数栓塞风险很低而出血风险很高的患者不应进行抗凝治疗。

（4）缺血性卒中的抗凝治疗

目前建议短暂脑缺血发作第1天、中度卒中3~5天后以及严重卒中2周后开始抗凝治疗。

3.抗凝不耐受

最近，经皮左心耳封堵术已经用于高血栓栓塞风险而存在抗凝禁忌或由于某种原因不能耐受抗凝的非瓣膜性房颤患者。该器械需要穿刺房间隔后植入。左心耳封堵术成功率高，早期的经验令人鼓舞，但可能出现一些少见并发症，如心脏压塞、卒中和器械相关栓塞。

二、心率控制

很多药物能够延缓房室结传导（称为负性变时作用）而降低房颤患者的心室率。

1.钙通道拮抗剂

静脉应用维拉帕米能够快速有效抑制房室传导，因此，能够在数分钟内控制房颤伴快速心室反应。然而，该药物对于转复窦性心律无效，而且有证据表明，维拉帕米反而有利于房颤的维持。

口服维拉帕米（每天120~240mg）通常可以有效地控制房颤患者的心室率，包括在静息和运动的情况下。

地尔硫草（不是二氢吡啶类钙通道拮抗剂硝苯地平和氨氯地平）具有类似于维拉帕米的作用。该药的长效制剂口服应用，每日剂量为200mg或300mg。

建议在心力衰竭患者中避免或谨慎应用这些药物。

2.β受体阻滞剂

应用β受体阻滞剂与钙通道拮抗剂的获益相似。

3.地高辛

口服地高辛广泛用于控制房颤的心室反应。该药物作用时间持久，且有正性肌力作用。然而，地高辛常常不能满意地控制静息状态下心室率，即使达到了合适的血浆浓度，其对劳力时心室率的控制常常无效。地高辛不良反应较常见。高龄、肾功能不全或电解质紊乱、加用其他药物可能导致正常治疗剂量时地高辛的毒性作用。

静脉应用地高辛对迅速降低房颤时快速心室反应效果不佳。地高辛对于终止或预防房颤无效。考虑到地高辛的局限性，房颤伴快速心室反应的治疗推荐应用钙通道拮抗剂或β受体阻滞剂，不建议使用地高辛。

4.心率控制评估

最好应用动态心电图来评价是否达到心率控制目标！心室率控制满意的标准为静息状态下60~80次/分，中度体力活动时90~115次/分。

最近，有研究将“宽松心率控制”策略，即静息状态下心室率控制目标为低于110次/分，与标准的“严格心率控制”进行了比较。结果提示“宽松心率控制”与“严格心率控制”疗效相似。虽然“宽松心率控制”策略对无症状房颤患者可能易于接受，但良好的心率控制对于有明显症状如呼吸困难、心悸以及心脏功能较差的患者更加重要。

5.心力衰竭

对于房颤合并心力衰竭的患者需要特别关注。持续而快速心室率可能导致心力衰竭恶化，甚至可以诱发心力衰竭。

如上所述，部分患者可能由于房室结传导功能障碍而出现变时功能不全，可能为患者自发或药物因素所致，如β受体阻滞剂。因此，应预防患者运动时因无法适当增加心率而出现的运动耐力受限。

三、节律控制

1.药物复律

（1）静脉治疗

如果房颤是7天内新近发生的，静脉应用氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔和胺碘酮可以转复为窦性心律。对于合并心力衰竭或心室功能严重受损的患者，只能应用胺碘酮，其他药物可能导致心功能恶化并可能诱发室性心律失常。转复窦性心律的比例不超过2/3。胺碘酮通常需要24小时左右起效。

氟卡尼和普罗帕酮有时无法转复窦性心律，但能减慢心房率并因此将房颤转复为房扑或房速。由于此时房室结能够传导大部分或全部的心房激动，因此心房频率的下降反而会导致心室率明显加快，有时可能需要紧急电复律。

多非利特和伊布利特是具有III类抗心律失常药物作用的新型药物。现已证明，二者对新发房颤的终止有一定效果（对心房扑动的转复成功率更高），但是，这些药物诱发尖端扭转室速的风险明显增加。目前，这两药物未批准在英国使用。

维那卡兰（Vernakalant）是一类特异性作用于心房肌发挥其电生理作用的新型药物。该药经静脉应用可在数分钟内使约50%新发房颤患者转复为窦性心律。值得注意的是，约一半的新发房颤会在8小时内自行终止。因此，患者转复窦性心律有时可能不是抗心律失常药物的作用！

（2）无效药物

地高辛对恢复窦性心律无效，有证据表明，该药可能通过缩短心房肌不应期而促进房颤的维持。β受体阻滞剂和钙通道拮抗剂虽然对降低房颤的心室率有效，但不会使其恢复窦性心律。

（3）口服药物

氟卡尼和普罗帕酮对预防房颤复发有一定效果，但静脉应用有一些相似的禁忌证。它们不宜用于心功能不全或冠心病患者，对于心房扑动患者最好与β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂同时使用，因为转复房扑过程中心房率的下降可能导致非常快速的心室率。笔者倾向于应用氟卡尼，推荐该药作为心室功能正常患者的一线用药。

β受体阻滞剂很少用来预防房颤，但是对劳累诱发或甲状腺功能亢进所致房颤可以应用。一些研究表明同时具有II类抗心律失常作用的索他洛尔对于预防房颤发作比其他β受体阻滞剂更有效，但是应避免用于QT间期延长的患者。

胺碘酮对预防房颤发作疗效最好，但是由于其不良反应发生率较高，目前仅用于有明显症状其对上述药物无效或无法应用上述药物者。对于心衰患者可以作为一种治疗选择。

决奈达隆是胺碘酮的衍生物，由于该药物存在一些心脏和心脏外的不良反应，目前仅推荐作为二线药物用于病情稳定的阵发或持续房颤患者成功复律后窦性心律的维持。

奎尼丁用于预防阵发房颤已经多年。但是，一项荟萃分析表明，这种药物可能增加房颤患者的死亡率，推测可能与其致心律失常作用有关，现已不再应用。

地高辛可缩短心房不应期，可能增加房颤发生风险。没有证据表明该药可用于预防房颤。

为了避免每天服用药物，“单片复方制剂”治疗方案可用于阵发房颤且发作不频繁的患者。在快速房颤初始发作时单次口服氟卡尼200mg或普罗帕酮600mg。如在2~3小时内恢复为窦性心律则认为成功转复。这种策略对房颤发作持续时间较长的患者可能有用，可以避免住院治疗。但是，部分阵发房颤患者可能有不适症状，仅用“单片复方制剂”治疗常常不够。此外，这些药物不能用于冠心病或心室功能不全患者，由于其有导致房扑或房速合并极快心室率的可能，应同时合用房室结阻滞药物即β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂。

2.电复律

大部分房颤患者都可以通过电复律恢复窦性心律。然而，心律失常容易复发。房颤复发的危险因素包括房颤持续时间较长、心力衰竭、左房明显扩大和年龄。转复后一年仍保持窦性心律的患者不超过1/4。

合用药物如氟卡尼、索他洛尔、普罗帕酮，特别是胺碘酮有助于降低电复律后房颤的复发。这些药物存在不良反应，如果患者转复窦性心律获益很大且需要长期维持窦性心律时，应用这些药物可能增加再次转复的成功率。地高辛可能增加房颤的复发率。

由于转复窦性心律只能使少数患者长期维持窦性心律，转复窦性心律策略应该用于那些近期发作房颤（12个月以内）、房颤原因不明或导致房颤的病因已经去除或自限的患者。如果房颤再次复发，应在应用抗心律失常药物基础上，对于有明显房颤相关症状的患者进一步尝试复律。

一些报道显示，约1/3房颤患者转复窦性心律后维持窦性心律的持续时间超过12~24个月。在难治性房颤患者中，即使持久性房颤，也应考虑复律治疗，因为患者仍然有较小的机会能够转复和维持正常心律。目前经静脉复律治疗已经成为恢复窦性心律的成熟方法。研究提示静脉复律比经胸复律成功率更高，特别是体重较大的患者。

多数患者可行择期复律，但对于血流动力学不稳定的患者应该紧急行复律治疗。

3.复律前后的抗凝治疗

复律可能导致左房已经存在的血栓脱落引起系统性栓塞。此外，复律后由于心房机械活动三周内未恢复和复律本身可能增加血液的高凝状态而导致新的血栓形成。因此，血栓栓塞也可能在复律后数周内发作。除非紧急复律，对房颤持续时间超过24~48小时的患者应服用华法林使INR达到2.5再进行复律，复律后维持抗凝治疗至少4周。心房机械功能受损（即心房顿抑）也出现在药物复律后。

如果需要紧急复律治疗，应进行经食管超声心动图检查排除左房内血栓或血流淤滞，心房内血流淤滞的征象是自发回声增强和心耳内血流减慢。如果需要进行紧急复律治疗，应当在复律前后应用肝素，随后口服华法林。

达比加群酯对于预防复律相关的卒中与华法林同样有效。

4.“难治性”房颤

（1）胺碘酮

胺碘酮是一种强效抗心律失常药物，当其他药物治疗失败时，能够用来维持窦性心律或控制房颤的心室率。但是，考虑到其不良反应，该药仅用于其他药物治疗失败、高龄和心功能严重损害的患者，这些患者由于其预后较差，长期应用胺碘酮的副作用可以不作为主要考虑因素。

（2）导管消融

经静脉导管消融方法在左房内发放射频能量，已经广泛用于阵发性房颤和部分持续性房颤患者的房颤预防。有时在外科手术过程中也可以进行外科房颤消融。

房室结射频消融对于症状严重、抗心律失常药物无效或不能耐受的患者是一种选择。这种治疗需要起搏器植入和长期应用口服抗凝药物，房室结射频消融对于控制房颤患者症状非常有效，多项研究表明这种方法可提高患者的生活质量，且不需要抗心律失常药物治疗。

本文内容节选自《Bennett心律失常：临床解读和治疗使用指南》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。