我国多囊肾患者的临床特点和治疗进展

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常染色体显性多囊肾（ADPKD）是一种常见的遗传性肾脏病，临床特点为肾囊肿进行性扩大。在我国，ADPKD患者约占150万，全球发病率约为1‰-2‰，是导致肾脏替代治疗的第4大原因。此外，ADPKD还具有多种肾外表现，包括肝囊肿，胰腺囊肿，颅内动脉瘤，结肠憩室病和心血管疾病，均可危及生命。近日，来自第二军医大的梅长林教授对我国ADPKD患者的临床表现、诊断、危险因素和治疗进行了系统性总结，具体内容如下：

分子诊断

ADPKD的诊断标准主要基于家族史和超声检查。高分辨率超声，CT和MRI有助于检测疾病进展，排除高危患者。分子诊断有助于早期发现ADPKD新生儿、筛查可疑性肾脏供体，可确诊约90%的ADPKD突变，但技术要求和成本较高。

临床表现

ADPKD患者的临床表现具有种族差异性。在我国，3/4的ADPKD患者具有家族史。常见的临床表现有：疼痛（76.3%）、高血压（66.7%）、血尿（47.5%）、尿路感染（25.7%）、结石或钙化（19.7%）。ADPKD女性患者肥胖，血尿和高血压风险显著低于男性患者，疼痛发生率高于男性。

实验室特点

成年ADPKD患者血清标志物（肌酐，血尿素氮，胱抑素C，β2-微球蛋白，蛋白肌酐比和尿酸）与年龄呈正相关。eGFR与年龄呈负相关，老年患者最为显著，每年约下降3.5 ml/min/1.73 m²。ADPKD患者eGFR与年龄的相关性见图1。老年患者血红蛋白水平和血小板计数明显降低。血小板计数与年龄、TKV呈负相关，与eGFR呈正相关。

图1 （a）年龄≤18岁（n=20），19-30岁（n=74），31-40岁（n=171），41-50岁（n=128），51-60岁（n= 90），60岁以上（n=19）患者eGFR变化值；（b）年龄≤18岁（n=23），19-30岁（n=81），31-40岁（n=180），41-50岁（n=134），51-60岁（n=95），60岁以上（n=19）患者TKV变化值。方形代表第25和第75百分位数。（c）eGFR意大利面图和（d）TKV意大利面图

腹部MRI检测平均TKV为1,265±1,002 cm³，囊肿体积为869±929 cm³。TKV每年增长4.6%±10.2%。我国ADPKD女性患者TKV和年增长率低于男性患者。TKV与年龄的相关性见图1。TKV与eGFR呈负相关（r = -0.596，p < 0.001）。

颅内动脉瘤和颈动脉变化

我国ADPKD患者颅内动脉瘤的流行率为12.4%（95%CI：8.95%-15.82%）。流行率与年龄呈正相关，60-69岁患者流行率可达23.3%。动脉瘤或出血性卒中家族史是ADPKD患者动脉瘤的危险因素（相对危险度= 1.968），平均直径约为3.9 mm。颈内动脉是动脉瘤最常见的发病部位。

预测因素和结局

ADPKD进展的主要预测因素有：年龄，基因型，性别，eGFR和TKV。PKD1基因截断突变患者的预后最差，PKD2基因突变患者预后最好。环境因素也与疾病进展相关，但仍需大型队列研究证实。

肾功能较好(> 60 ml/min/1.73 m²)的患者，TKV可高度预测囊肿体积和生长速率。TKV > 600 ml/m提示8年内可进展至慢性肾脏病3期，预测灵敏度和特异性较高。低血小板计数，男性和高log10蛋白/肌酐值是预测TKV增长速度的因素。

治疗

动物模型表明，mTOR通路抑制剂依维莫司或雷帕霉素可有效抑制囊肿生长。依维莫司可降低患者TKV，但不能改善晚期ADPKD患者eGFR；而雷帕霉素对患者TKV和eGFR均无显著影响。

ADPKD患者cAMP水平显著增加。动物模型显示，ADPKD患者可获益于血管升压素V2受体拮抗剂。对照试验表明，托伐普坦可降低TKV，延缓eGFR下降速度，延长患者生存期（2.6年）。但在我国，托伐普坦尚未批准用于ADPKD的治疗。

对照试验表明，接受雷公藤内酯治疗的患者eGFR下降速度显著降低，蛋白尿降低，而TKV无显著影响。

肾脏替代治疗是进展至ESRD患者的必要治疗方法。因ADPKD患者腹部增大，有效的腹膜面积较小，故大多数中国患者选择血液透析而非腹膜透析。但回顾性队列研究发现，接受腹膜透析的患者5年存活率或腹膜炎风险与血液透析患者无显著差异。腹膜透析也作为ADPKD终末期肾病患者的治疗方法。

肾移植是ADPKD终末期肾病患者的另一治疗方法。在我国，肾移植后移植物存活率较高，女性移植患者预后优于男性。肾移植的主要不良反应为肺部和尿路感染。

ADPKD尚无有效治疗方法，依然是我国肾脏科医生面临的一大挑战，我国ADPKD的研究有限，仍需进一步研究。

医脉通编译自：The Clinical Manifestation and Management of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease in China.Kidney Dis.2016;2:111-119.