临床概览：吉兰巴雷综合征诊治要点

导读：吉兰巴雷综合征是一种多发性神经根周围神经病，常以感觉异常为首发症状，随即出现肢体无力等表现，严重者可引起呼吸衰竭，是一种不容忽视的疾病。本文将对该疾病的诊治要点进行概览。

临床概述

吉兰巴雷综合征（GBS）常见的首发症状为感觉异常，表现为远端肢体麻木和剌痛。在晚期，大多数患者可出现客观感觉减退。在某些特定时刻，一些患者可出现严重的根性背痛或神经病理性疼痛。

在感觉异常出现的数天内，可出现对称性“上升型”无力，首先累及腿部近端和远端的肌肉，之后累及臂部肌肉。大多数患者首先出现腿部无力，伴或不伴臂部无力，而有些患者首先累及臂部。首先累及面部或臂部肌肉的“下行型”无力则较少出现。

除显著无力外，患者常出现反射减弱或者消失。当然，反射异常多在起病1周后出现。50%～70%患者出现面神经受累，5%出现眼肌麻痹、眼睑下垂或两者皆有。1/3的GBS患者仅选择性累及运动神经轴索。轴索型GBS多与空肠弯曲菌前驱感染有关。

超过50%的患者在2周内达到病情高峰，80%在3周内，90%在4周内。超过1个月而仍在进展的患者，常常需要考虑其他诊断。一些患者出现轻度无力症状，而另一些则在数天内进展为弛缓性四肢瘫和呼吸衰竭。总体而言，30%的患者出现呼吸衰竭。自主神经紊乱可影响65%的患者。其常见表现为窦性心动过速，但也可出现心动过缓、血压波动（高血压和低血压）、直立性低血压、心律失常、神经源性肺水肿、出汗异常，在少于5%的患者中可出现膀胱和胃肠道功能紊乱。

前驱事件

3/4的GBS患者在病前2～4周可发生前驱感染。大多数为上呼吸道感染，而无特异器官受累。在6%的患者中，多见的病毒为EB病毒（单核或肝炎）和巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）。CMV多感染年轻人，导致重症并出现呼吸衰竭。在HIV患者中，GBS发生在血清转换期或疾病早期。当怀疑HIV患者患病时，需要通过聚合酶链式反应来了解HIV的病毒负荷。这一检测方法比抗体检测敏感。细菌感染很少伴有GBS，主要包括支原体肺炎和莱姆病。

空肠弯曲菌肠炎是最常见的前驱感染，大约33%的GBS患者在病前可出现。由于胃肠炎后9天可出现GBS，粪便的空肠弯曲菌培养往往是阴性的，而血清学检查则提示近期感染。在美国，虽然每年有200万空肠弯曲菌感染患者，但仅有1/1000患者具有特异HLA单体型而容易发生GBS。其他与GBS有关的前驱事件包括疫苗接种、手术、硬膜外麻醉和霍奇金病等。

辅助检查

当考虑GBS诊断时，有必要进行电生理检查以明确诊断和排除其他疾病。鉴别诊断包括其他可导致四肢瘫/瘫痪的疾病，如重症肌无力危象、急性特发性肌炎和较少见的运动神经元疾病所导致的急性呼吸衰竭。临床特点有助于将这些疾病与GBS区别，如眼外肌无力、皮疹或上运动神经元体征。

常规实验室检查对GBS的诊断价值不大。肌酸激酶和（或）转氨酶可中度和非特异升高。出现低钠血症，需考虑卟啉病。若不出现中毒相关临床表现（呕吐、脱发或者Mee线），并不建议进行重金属的常规测定。

所有GBS患者都应行CSF检查，从而可以发现蛋白细胞分离，蛋白升高，而白细胞数低于0.01×10^9/L。在发病1周内1/2的GBS患者的CSF蛋白正常，但是在1周后复查CSF，可见蛋白正常的比例下降到10%。如果白细胞数超过0.05×10^9/L，需要考虑早期HIV感染、软脑膜癌变、CMV多神经根炎以及结节病。在HIV患者中，GBS发生在血清转换期或疾病早期。空肠弯曲菌的大便培养或抗体检测对GBS患者的治疗没有帮助，但可提示预后不良。

尽管作者不推荐对GBS患者进行抗体测定，但Miller-Fisher综合征（MFS）是例外。GQ1b抗体对MFS的诊断有较高的敏感度和特异度，然而在伴有显著眼肌麻痹的GBS患者中，该抗体出现的比例也增高。

治疗

对症支持

由于30%的GBS患者可进展成呼吸困难，所以支持治疗是管理患者的重要措施。需要严密监测患者以识别呼吸衰竭。按理想体重（经年龄调整）计算，用力呼气肺活量＜15 mL/kg，或者负性吸力＜60 cm H20，提示需要紧急插管和机械通气，以防低氧血症。在临床上，表现为颈部肌肉的显著无力，不能大声数到20，有严重吞咽障碍的患者需要留置胃管。在管理自主神经功能紊乱时，需要避免血压波动，使用长效降压药是存在禁忌的。

长期卧床患者需要穿弹力袜，和（或）皮下注射肝素或伊诺肝素等抗凝药物，以预防深静脉血栓。床旁进行瘫痪肢体被动功能训练可防止肌肉萎缩。这部分患者意识清醒，并有良好的认知。由于重症患者可出现尿路感染或者肺部感染，增强预防感染的意识是非常重要的。

若GBS患者出现影响功能的无力或者呼吸受累，则是使用血浆置换或静脉免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）的适应证。需要告知患者和家属，无论采用何种治疗，患者一般在2～3个月后才能独立行走。对于中度GBS患者，需要在起病2周内严密观察患者，同时对于不能独立行走者给予治疗。

血浆置换

血浆置换（plasma exchange，PE）是首个在GBS治疗中的有效措施，通过清除抗体、补体、免疫复合物和可能的炎症前细胞因子来发挥作用。

PE容量为每天或隔天进行5次50 mL/kg的血浆交换，周期为5～10天，总交换量为250 mL/kg，而超过标准容量的PE并不能增加疗效。交换液首选白蛋白。PE的并发症包括低血压、肺栓塞、贫血、血小板减少、凝血延长、低钙血症、柠檬酸盐中毒，以及与大型双腔静脉导管置入相关的风险。

静脉应用免疫球蛋白

IVIG用于神经肌肉疾病的具体机制尚不明确。IVIG可干扰辅助剌激因子参与抗原递呈。IVIG调节抗体、细胞因子、黏附分子巨噬细胞Fc受体，而且其还干扰补体活化和膜攻击复合物形成。

IVIG总用量为2 g/kg，周期为3～5天。一般反应为静脉输注相关不良反应，如恶心、呕吐、发热、肌痛、肺部紧缩感和头痛。在IVIG治疗前，给予扑热息痛和抗组胺药物，或者减慢用药速度，可减少这类不良反应。少见的反应包括皮疹、无菌性脑膜炎和粒细胞减少。肾功能不全、卒中或者心肌缺血则较少发生。总IgA缺乏症是非常少见的，但给予这类患者IVIG会出现过敏反应。然而，在紧急情况下，并不能进行IgA定量测定。

PE和IVIG同样有效，但是对血流动力学不稳定的患者，PE是禁忌使用的。IVIG可在大多数医院方便使用。没有必要在进行PE后再给予IVIG，这样联合治疗的疗效并未增加。近期随机对照实验提示激素在GBS治疗中无效。

本文内容节选自《简明神经肌肉疾病学》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。