Clin Liver Dis：药物所致急性肝衰竭的管理

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上周的文章中我们简单介绍了药物所致急性肝衰竭的症状与诊断，今天我们一起来学习药物所致急性肝衰竭的管理。

接上篇：Clin Liver Dis：药物所致急性肝衰竭的症状与诊断

肝具有急性、自限性损伤后的独特再生能力。由于没有具体的治疗急性肝衰竭的方法，预防并发症的支持措施比较有限。因为急性肝衰竭的快速、不可预测性和严重的并发症，管理急性肝衰竭患者往往带来严峻的挑战。全面的管理战略应始于识别病因和初步评估预后。关于移植候选人资格的决定尤其关键。

识别高风险个体

不接受肝移植个体的死亡率超过80%，重要的是，早期识别急性肝衰竭可以在并发症发生之前备好供体器官。同样重要的是应意识到当前器官紧缺、手术的短期风险以及免疫抑制剂的长期后果，医生应该能够识别可逆性病变从而避免不必要的手术。影响预后的因素包括血清甲胎蛋白、胆红素、乳酸水平、INR、动脉血pH值、组织学特征以及数学模型，如国王学院标准（King’s College criteria）、Clichy标准、终末期肝病模型得分。国王学院标准应用广泛，似乎对不良结局的阳性预测值较高。

药物性肝损伤的治疗

针对所有严重急性肝损伤的患者，必须监测急性肝衰竭的早期体征。一旦急性肝衰竭诊断成立，必须对患者进行监测并管理危及生命的并发症。既往研究人员发表了关于急性肝衰竭的管理的综述，这里讨论关键的内容。

肝性脑病与脑水肿

脑水肿和颅内高压 (ICH) 是最严重的急性肝衰竭并发症。既往存在渐进性肝性脑病的患者应怀疑是否存在脑水肿。脑水肿较少见于1-2 级肝性脑病，但在3级肝性脑病的发生率为25%至35%，而4级肝性脑病患者的发生率为65%至 75%。渐进式脑水肿可以导致致命的脑缺氧和/或颞叶沟回疝。

癫痫发作在严重脑病患者中并不少见；然而，它往往被镇静剂和瘫痪所掩盖。癫痫发作可引起颅内升高、增加脑氧消耗和加重脑缺血。癫痫发作可以通过连续监测脑电图以给予及时治疗。

脑水肿和颅内高压（ICH）的管理目的在于维持ICP小于20-25mm Hg，CPP为50-60mm Hg。多式联运方式联合过度换气、血液过滤、高钠血症和低温疗法是可用的。过度通气通过降低导致脑血管收缩的PaCO₂迅速恢复颅内压。为了避免脑缺氧，有必要监测脑灌注和耗氧量。高钠血症或血清渗透压增加可以通过静脉输注甘露醇或高渗盐水进行管理。血清渗透压增加引起脑实质流体扩散进入血液循环，从而降低ICP。亚低温治疗可恢复脑血流自动调节功能和对二氧化碳的反应性。低温治疗可能的副作用包括低血压、心律失常和凝血障碍。硫喷妥钠、苯巴比妥是脑水肿和颅内高压的二线治疗方案；它们通过降低脑氧耗起作用。

凝血功能障碍

凝血功能障碍是急性肝衰竭的一个重要特征，并提供重要的预后信息。应给予所有国际标准化比值（INR）延长的患者维生素K治疗。然而，存在活动性出血和侵入性操作前，应输注血浆和/或血小板纠正凝血功能障碍。显著低纤维蛋白原血症（血纤维蛋白原＜100mg/dL）的患者建议进行冷沉淀。针对颅内高压患者，相比于FFP输注，rVIIa避免加重容量负荷和脑水肿的风险。它还可用于不能耐受FFP或FFP治疗无效的患者。rFVIIa的效果维持2到6个小时。因为rFVIIa增加血栓形成的风险，应该避免用于既往心肌梗死、缺血性中风或肺栓塞的患者。

代谢紊乱和肾功能衰竭

急性肝衰竭患者经常发生代谢异常。低血糖的发生是由于糖原消耗和糖异生作用。建议输注高浓度葡萄糖以避免加重脑水肿。三分之一的患者出现肾上腺素缺乏，需要类固醇替代治疗。急性肝衰竭患者为高分解代谢型；因此，应尽早开始给予肠内或肠外营养支持。

大约40%到50%的急性肝衰竭患者会出现急性肾损伤，可能表现出前肾功能衰竭、肝肾综合征或急性肾小管坏死的特点。导致肾脏疾病发生的几个因素，包括药物性肝损伤药物的直接肾毒性或合并其他药物治疗、脓毒症等。急性肝衰竭患者因体积改变引起的血流动力学不稳定导致血液透析的耐受性不佳。因此，建议此类患者接受连续性肾脏替代治疗。

总而言之，药物所致急性肝功能衰竭 (ALF)主要由抗菌药物、补充剂和替代药物、 抗代谢药物、 抗癫痫药，非甾类化合物的和他汀类药物导致，表现为严重的肝功能异常，黄疸、脑病等特点。脑水肿和颅内高压症是最严重的并发症，其它并发症包括凝血功能障碍、脓毒症、代谢紊乱和肾功能、循环功能和呼吸功能障碍。可靠的预后评估在肝移植决策中至关重要。

编译自：Drug-Induced Acute Liver Failure. Clin Liver Dis. 2016 October 02.