围手术期肾功能不全的预防和管理

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术后血肌酐增加与肾脏替代治疗，肾脏病各期发病率和死亡率增加相关。肾功能不全本身可能不会导致不良预后，但肾损伤和肾功能不全可引起并发症，进而导致结局恶化。围手术期临床医生应及早发现具有急性肾损伤风险的患者，预防和改善术后肾损伤。本文就相关内容进行了整理，供大家参考、学习。

定义

目前急性肾损伤的定义和分期主要是基于血肌酐水平和尿量变化（下表）。

围手术期肾功能不全的危险因素

现有的关于围手术期肾功能不全危险因素的研究尚无统一结果。常见的危险因素主要包括患者因素，手术因素及其他因素（下表）。 

预防

术前

肾损伤的危险因素包括慢性高血压，糖尿病和肾毒性药物，这些都是可改变危险因素。手术前运动锻炼可改善心血管健康，或可改善包括肾功能不全在内的术后结局。

术中

维持心输出量和肾脏灌注或可减少围手术期肾损伤。术中低血压的持续时间，包括平均动脉压一过性下降，<55mmHg，也与肾损伤相关。手术期间维持心血管稳定性，包括补液，是避免液体超负荷的同时，保护肾脏灌注的关键因素。无论是术前，术中还是术后，给予补液，悬浮红细胞和正性肌力药以获得预定血液动力学目标，均可预防术后器官功能障碍。静脉注射液的选择尚具争议。

术后

术后少尿可能提示急性肾损伤，但不能作为唯一标准；腹内高压，呼气末正压机械通气，疼痛和手术应激都可释放抗利尿激素。术后肾损伤最可能的原因是灌注障碍和流出道阻塞。

药物

虽然临床上会使用多巴胺和非诺多泮，尤其是心胸病患者，但目前尚无可有效预防急性肾损伤的药物。利尿剂可增加尿量，但并不能降低慢性肾功能不全或死亡率。

肾脏替代治疗

肾脏替代治疗的适应证包括：高钾血症，高尿酸血症，代谢性酸中毒和液体超负荷；但何时停止肾脏替代治疗尚不十分明确。观察性研究表明，尿量是肾功能恢复的较为可信的症状：不使用利尿剂的情况下尿量>400 ml/天的患者，约79%在停止治疗1周后无需再次进行肾脏替代治疗—可增加患者死亡率。

肾脏替代治疗大致可分为：连续性肾脏替代治疗，间歇性肾脏替代治疗和两者混合使用，即延长间歇性肾替代治疗（prolonged intermittent renal replacement therapy）。但究竟哪种方法最优，目前尚无研究支持。连续性肾脏替代治疗，推荐20-30ml/kg/h。调整剂量是否可影响结局还需进一步研究。

小结

有关急性肾损伤的分期已有统一共识，但有关治疗方面尚无足够证据支持。因此，临床医生对可能出现围手术期肾损伤的患者应给予预防治疗。避免肾毒性造影剂和液体超负荷。术后应密切观察少尿，但需谨慎处理。

信源：Peri-operative renal dysfunction: prevention and management.Anaesthesia 2016 Jan;71 Suppl 1:51-7