肾性贫血口服铁剂治疗：是时候说再见了？

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补充铁剂是治疗慢性肾脏病（CKD）贫血的重要方法，可分为口服补铁和静脉补铁。虽然静脉补铁是CKD透析患者（CKD 5D期）的首选给药途径，但CKD 3-5期患者补铁方法仍具争议。来自特拉维夫大学的Daniel Shepshelovich研究小组对现有的研究文献进行了荟萃分析和系统综述后建议静脉铁作为CKD 5期和3-5期首选药。研究结果发表在《AJKD》期刊。

研究介绍

该研究共纳入24项临床研究，3,187例慢性肾脏病患者（估计肾小球滤过率< 60 mL/min/1.73 m2），CKD3-5期患者2369例，CKD 5D期818例。主要终点：血红蛋白（Hb）升高> 1 g/dL的患者百分比。次要终点：Hb水平> 11 g/dL的患者百分比，Hb绝对值，Hb浓度变化，转铁蛋白饱和度，铁蛋白水平，红细胞生成刺激剂和输血需求，生活质量。安全性分析包括：全因死亡率，严重不良事件和所有不良事件。

结果表明，接受静脉补铁的患者更易达到主要终点，Hb> 1 g/dL（CKD3-5期，相对危险度1.61，95% CI, 1.39-1.87；CKD 5D期，相对危险度2.14，95% CI, 1.68-2.72）。安全性分析显示，静脉补铁和口服补铁的死亡率，（严重）不良反应发生率无显著差异。静脉补铁患者低血压风险较高（相对危险度3.71；95% CI, 1.74-7.94），胃肠道不良事件发生率较低（相对危险度0.43；95%CI, 0.28-0.67）。

专家观点

乔治城大学的Michael Auerbach对该研究结果发表了自己的观点。具体如下：

20世纪初，随着重组人红细胞生成素的出现，肾内科医生很快发现口服铁剂对透析患者基本无效，而静脉铁不仅可以促进红细胞生成，还可显著降低促红细胞生成素用药剂量。随后的20年，静脉铁在透析患者中得以广泛应用，而肾内科医生亦开始尝试将其用于非透析依赖患者。虽然贫血临床实践指南强烈推荐血液透析患者使用静脉铁，但非透析依赖患者的给药途径仍然备受争议。

该荟萃分析涵盖了目前最大规模的非透析依赖CKD患者口服铁剂和静脉铁剂对照试验。共纳入626例患者，随机给予口服铁剂和静脉铁剂。结果发现，相比口服铁剂治疗组，铁蛋白目标值较高的静脉铁剂治疗组更易达到目标血红蛋白水平，延迟和/或降低使用其他贫血治疗的需求（如ESA）。研究期间，未见显著肾毒性，心血管或感染发生率亦未增加。

静脉铁虽然具有较高的低血压发病率，但常常是亚临床现象；危及生命的超敏反应也极为罕见。另外，静脉铁治疗依从性较好，与口服铁剂不同，静脉铁不会因严重胃肠道不良反应而停药。虽然新型口服铁剂（柠檬酸铁）的耐受性和铁吸收能力较好，但是否可较好的用于CKD患者仍需进一步研究。

Shepshelovich研究小组的文章支持并证实了静脉补铁的优越性，让我们不得不思考CKD贫血患者是否要摒弃口服铁剂治疗。

随着越来越多的高质量前瞻性研究和全面荟萃分析研究的发表，历经数十年的争议问题真的要尘埃落定，放弃口服铁剂治疗了吗？

参考文献：Intravenous Versus Oral Iron Supplementation for the Treatment of Anemia in CKD: An Updated Systematic Review and Meta-analysis.Am J Kidney Dis.2016.

Oral Iron Therapy: After Three Centuries, It Is Time for a Change.AJKD.Available online 20 October 2016.