老年CKD患者的药物管理

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老年肾脏病患者应如何用药，一直是肾内医生困惑的问题。本文对老年肾脏病患者的药物代谢特点，用药问题进行了讨论，并对如何降低药物不良反应风险提供了相关建议。

药代动力学特点

吸收

老年人普遍存在药物吸收能力下降，尤其是CKD老年患者。包括频繁使用质子泵抑制剂，严重低蛋白血症，和胃肠道疾病。

分布

老年人内脏脂肪组织/肌肉质量比例增大，导致亲脂性药物的分布和半衰期增加。此外，老年人肾功能减退，GFR降低可导致水溶性药物消除降低。因此，老年CKD患者推荐减少亲脂性和亲水性药物的用药剂量。低蛋白血症患者（如肾病综合症），进入血液循环的药物与血浆蛋白结合减少，导致游离药物浓度增加，药物分布增加。

代谢

大多数药物主要经肝脏代谢。随着年龄的增加，肝脏血流量和质量减小，代谢能力下降，导致亲脂性药物半衰期增加。老年CKD患者使用经肝脏代谢的药物时应减少初始剂量，逐步增加药量，尤其是GFR≤30 mL/min的患者。

消除

肾脏可调控亲水性药物的消除。30岁以后，GFR的下降速度稳定在0.9-1 mL/min/1.73 m2/年；65岁以后，下降速度增加。混杂因素，如高血压，冠心病，充血性心力衰竭，肾毒性药物，肾脏疾病均可加重GFR下降。GFR下降并不影响水溶性以及非蛋白结合药物的分布。因此，CKD患者GFR下降的患者无需调整该类药物的初始剂量。但是，GFR下降者需调整给药间隔，以保证用药安全以及维持有效的血药浓度。

药效学特点

衰老可影响某些药物的受体亲和力，受体数量以及受体活化引起的细胞反应。老年患者使用某些药物时应全面考虑以上因素，避免严重不良反应。如老年患者心脏储备功能减弱，对血管扩张剂α肾上腺素受体的耐受性较低。ACEI不受年龄影响。衰老通常会增加二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCBs)的药物作用，如牙龈增生和外周性水肿。地高辛肾脏消除减少，可增加老年CKD患者不良反应风险，包括窦房传导阻滞，心动过速和室颤。老年患者中枢神经系统易受影响，应慎用可影响脑功能的药物，如麻醉剂，阿片类药物，抗惊厥药物，精神药物和镇静催眠药。

药物相互作用

对于临床医生来说，熟记所有药物的相互作用和临床意义近乎不可能，但对于最常见和最危险的药物相互作用临床医师应当熟记，尤其是老年CKD患者最常用的药物。表1显示了老年肾功能不全患者的药物相互作用和不良事件。

老年患者不宜使用的药物

老年患者不宜使用的药物可大体分为3类（某些药物存在交叉）。（1）第1类药物老年患者应避免使用，因可导致危及生命的并发症和其他不良事件。如果必须使用，临床医生应进行密切监测。包括：抗胆碱能药物（抗组胺，止痉药和抗帕金森药），抗血栓药，抗菌药，心血管药（α受体阻滞剂，抗心律失常药，地高辛和螺内酯），中枢神经系统药物（三环类抗抑郁药，抗精神病药，催眠药和苯二氮卓类药），内分泌药，胃肠药和镇痛药。

（2）第2类药物可加重某些疾病和综合征。心脏病：NSAIDs，非二氢吡啶类CCBs，格列酮类降糖药可增加水潴留，加重心衰。抗胆碱能药，α受体阻断剂，β肾上腺素能受体阻断剂，和三环类抗抑郁药可增加心动过缓和体位性低血压的风险。中枢神经系统疾病：抗癫痫药，三环类抗抑郁药和抗精神病药可增加中风风险。胃肠道疾病：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，抗胆碱能药，抗组胺药可加重慢性便秘。阿司匹林可促进胃或十二指肠溃疡。肾脏疾病，这些不良反应将进一步加重，风险进一步增加。

（3）第3类药物老年患者应慎用，包括阿司匹林，抗精神病药，血管扩张剂和达比加群。

老年CKD患者特殊用药问题

老年CKD患者应极其慎重使用的药物有（表2）：

肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂

可增加血钾浓度，降低肾小球滤过率。荟萃分析表明，相比单一用药，ACEI联合ARB可增加高钾血症，高血压，肾衰竭风险。心衰患者使用醛固酮受体拮抗剂可进一步增加血钾和血肌酐，导致男性乳房发育。老年人应谨慎使用该类药物—虽然高血压伴蛋白尿患者使用该类药物可显著获益。

氨基糖苷类抗生素

老年和eGFR下降是公认的氨基糖苷类相关性肾、耳毒性的重要危险因素。临床实践中应密切观察耳毒性症状（听力丧失，眩晕，耳鸣），监测肾功能（至少2次/周）。

糖肽类抗生素

万古霉素可导致严重耳毒性和肾毒性。虽然新型糖肽类抗生素耐受性较好，但也应监测药物血浓度防止不良事件的发生。

喹诺酮类药

喹诺酮类药经由肾脏排出，用药剂量应根据eGFR进行相应调整。老年人使用喹诺酮类药可能会导致无力，震颤，抑郁症。此外，该药还可导致QT间期延长，因此已知QT间期延长，低钾血症和低镁血症的患者应慎用。治疗期间或治疗后患者可出现肌腱炎，肌腱断裂。但该药很少引起急性间质性肾炎或少尿型急性肾损伤。

复方新诺明

可导致皮疹，发热，白细胞减少症，血小板减少症和转氨酶升高。接受ACEI治疗的患者，使用复方新诺明可增加高钾血症相关住院风险。服用苯妥英钠的老年患者，复方新诺明可抑制苯妥英钠肝脏代谢，增加苯妥英钠毒性。

大环内酯类药

克拉霉素和红霉素（不是阿奇霉素）可严重抑制细胞色素P450同工酶3A4，导致CCBs浓度增加。研究报道，老年患者使用该类药物可出现心动过缓，休克，心脏传导阻滞，多器官衰竭。

口服抗凝剂

多数老年CKD患者需要口服抗凝剂治疗。某些药物如复方新诺明和胺碘酮增加华法林抗凝血作用；而利福平，卡马西平，和巴比妥类药物可抑制华法林抗凝血作用。抗血小板药物和NSAIDs不会影响华法林药代动力学，但可增加出血风险。联合使用NSAIDs，口服抗凝剂的老年人消化性溃疡出血风险增加13倍。肾功能不全和年龄是华法林相关性肾病的2个重要危险因素。

钙补充剂

晚期肾衰竭老年患者通常需补钙以防止骨质疏松，纠正高磷血症。该类药物可导致肠梗阻，并且降低其它药物的吸收。长期使用还可引起血管钙化。钙摄入量不应超过1 g/d。

锂

锂可导致急、慢性肾功能衰竭和肾性尿崩症，尤其是老年人。

降糖药

老年CKD患者使用降糖药应滴定使用。随着年龄的增加，磺脲类药低血糖风险增加。第二代磺酰脲类药，格列本脲和格列吡嗪可降低肾脏清除率，与低血糖风险显著增加相关。

糖皮质激素

为降低糖皮质激素不良时间发生率，推荐：

◆ 使用短效药（强的松）

◆ 于6-8 am 服用一天的用量，餐中或餐后服用

◆ 隔日给药

◆ 减少热量摄入，以防止高脂血症，糖尿病和肥胖

◆ 低盐饮食，预防高血压及浮肿

◆ 锻炼，以防止肌病，骨质疏松和肥胖

◆ 长时间治疗后，糖皮质激素不宜突然停药，而应逐渐减量

总结

现有的关于老年CKD患者用药的研究较为有限，难以提供统一的建议，但可采取以下措施来降低药物不良反应风险：

◆ “低初始剂量，缓慢增加药量”，多数药物的初始剂量在正常成人用药剂量的基础上减半

◆ 限制药物数量，熟悉老年患者适应症和禁忌症

◆ 简化治疗，尽可能使用最低剂量

◆ 定期检查血肌酐和eGFR

◆ 血清肌酐和EGFR应定期检查

◆ 详细询问患者服用药物（包括非处方药），给药时间

医脉通编译自：Drug management in the elderly adult with chronic kidney disease: a review for the primary care physician.Mayo Clin Proc.2015 May;90(5):633-45.