不容耽搁：教你「争分夺秒」处理脑卒中

导读：近20年，急性卒中影像学和改变病情的疗法，如急性缺血性卒中（AIS）的溶栓治疗取得了令人兴奋的进步。本文将对急性缺血性卒中的快速临床评价和治疗方案进行概述。

临床表现

缺血性卒中临床综合征典型地以局灶性神经功能缺损为特征。少部分患者表现为意识改变而不伴有明显的局灶性神经功能缺损，尤其是基底动脉闭塞。卒中的症状反映出局灶性缺血累及的脑组织区域。

‍‍急性缺血性卒中的临床表现‍

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紧急的诊断方法和治疗

突然出现的神经科症状提示血管性病因。待患者气道、呼吸、循环（ABC）稳定后，专业医务人员可着手进行系统性检查，以确定症状的血管性病因，除外类似卒中的疾病，选择符合条件的患者进行急性治疗。路径包括明确症状出现的时间、进行针对性的神经科评估、解释神经影像学结果。如果症状发生的时间不能确定，应该努力确认最晚是什么时候患者神经功能正常。

启动紧急初始评价以确定患者是否符合急性血管再通的条件。溶栓的禁忌证包括：

➤ ①经查问患者或目击者，缺血性卒中发作的时间超过4.5小时的时间窗；

➤ ②通过针对性的病史询问得知先前有手术或出血史；

➤ ③病史或通过实验室检查确认有凝血障碍；

➤ ④通过脑的影像学除外颅内出血或大范围细胞毒性水肿。

采用静脉溶栓或血管内治疗急性缺血性卒中取决于明确症状开始的时间。患者、亲属、目击者及护理人员均为有帮助的信息来源。超过有效时间窗给予溶栓治疗是无效的并可能导致颅内出血。醒来发现神经功能障碍患者必须假定症状发作时间为睡前或他们最后一次被观察到是正常的那一刻。

疑似急性缺血性脑卒中患者的实验室检查包括血常规、血电解质和血糖、凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间、INR和肾功能指标。做这些化验的根本原因是确定是否存在溶栓禁忌证。对所有卒中患者推荐进行心肌酶和12导联心电图检查。

静脉注射化学溶栓

急性缺血性卒中的治疗目标是挽救缺血半暗带组织。美国心脏病协会急性卒中治疗指南强力推荐血管再形成是恢复缺血组织血流的重要手段。

急性卒中治疗指南

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静脉tPA治疗急性缺血性卒中的适应证及禁忌证

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因为每一分钟都是至关重要的，在指南推荐的时间内开始静脉溶栓治疗是非常关键的。

急性缺血性卒中完成评价和开始治疗的时间表

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血管内方法治疗急性缺血性卒中

血管内再通治疗作为—种很有前途的治疗方法在不断进步。血管内治疗方法相比于静脉途径溶栓治疗具有很多优势。优势之一就是可将治疗时间窗延长至8小时。另一个优势是在大血块堵塞近端大血管（比如颈内动脉、基底动脉、大脑中动脉近端）时更有效。血管内治疗也可以做到对闭塞血管的可视性。可视性有助于实施机械溶解术来加速血管再通，并能避免对血管自行再通的患者进行不必要的溶栓治疗。

另外，对于不适合静脉途径溶栓的患者，如近期手术史或凝血异常的患者，单独使用机械溶解术或联合应用小剂量血块内溶栓会更安全。然而，血管内治疗要求有专门的中心和术者，这限制了它的广泛应用，也会造成治疗的延迟。那些在卒中发生4.5～8小时开始接受治疗者可使用此方法，对某些精心选择的病例，时间窗可更长一些，如基底动脉闭塞。

只要在卒中发生后6小时内能开始治疗，由大脑中动脉闭塞导致的大范围梗死患者应推荐选择动脉内溶栓治疗。这是AHA给予的I级推荐，具有B级证据。这项治疗需要具备资质的介入医师在具备必要医疗设备、有治疗经验的卒中中心完成。另有一些多中心临床试验正在进行，以确定半暗带影像学检查在优先选择患者进行血管内治疗方面的功效，以及评价是否静脉途径联合动脉内溶栓治疗会优于单独静脉途径tPA溶栓治疗。

急性缺血性卒中的早期支持治疗

卒中的早期支持治疗包括避免血氧饱和度下降、高热、高血糖和脱水。

急性缺血性卒中的一般处理

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应密切监测血压，避免低血压。缺血性卒中后，脑的自我调节功能丧失。因此，血压的变化可导致缺血组织高或低灌注，血压的突然降低可能导致不能建立有效侧支循环而引起梗死核心范围扩大。目前推荐除非收缩压高于220mmHg或平均动脉压高于130mmHg，否则不应用抗高血压药物治疗。如果给予溶栓治疗，收缩压应在180mmHg以下，舒张压应低于105mmHg。如果血压增高需要使用降压药，短效制剂如尼卡地平或拉贝洛尔为首选。血管扩张药，特别是硝苯地平，因可引起血压急剧下降而导致缺血半暗带区域血流减少，应避免使用。在存在明显心功能衰竭、冠状动脉缺血、主动脉夹层情况下，降压应更积极。

抗血栓治疗可能防止血栓扩大或再次栓塞。抗血小板药（阿司匹林、阿司匹林+双嘧达莫和氯吡格雷）在卒中发病48小时内开始应用是有益的。在缺血性卒中急性阶段不推荐使用全量普通肝素或低分子肝素，因为出血风险大于可能的利益（预防缺血事件复发）。在接受溶栓治疗的患者中，抗血栓药包括抗血小板药和预防下肢深静脉血栓皮下注射的肝素需要停止24小时，之后如果影像学检查未显示梗死组织出血转化，可继续应用。此期间可使用机械性DVT预防措施。

‍‍本文内容节选自《神经急症》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。‍‍