羊水栓塞的诊断和治疗

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羊水栓塞是一种罕见的但可致命的疾病。由于没有国际诊断标准共识，所以各地评估羊水栓塞相关的生存率和死亡率的方式有很大不同。最近这些问题已被详细检查，具体检查细节绝不仅限于现有的资料。

我们发现，一般孕妇发病率很低，但，即使在理想的管控状态下，围产儿及产妇羊水栓塞的发病率和死亡率还是很显著。除此之外，由于这种疾病的罕见性，很多医生及医疗机构所能掌握的羊水栓塞的管控知识很有限。

本篇文章的目的是：为临床医生提供相关的医疗信息，提高其及时诊断能力，进而为羊水栓塞患者提供适当的治疗，改善围产儿及产妇预后。

羊水栓塞的病理生理学示意图

羊水栓塞疑似病例的即时辅助治疗示意图

羊水栓塞的典型表现为突发性缺氧三联征及低血压，之后很多患者会出现凝血障碍，所有症状都与镇痛与分娩有关。羊水栓塞的诊断是临床性的，基于现有的因素，排除其他可能的诱因。怀孕或产后妇女若发生突发性心血管衰竭或心脏骤停，癫痫，严重呼吸困难或缺氧症状，并且这些症状之后出现无法解释的凝血功能障碍时，应考虑羊水栓塞。应注意的是，心脏骤停第一次复苏时，并不需要做特定的羊水栓塞诊断，因为无论确切的病因是什么，孕产妇初始治疗（基本的心脏生命支持以及高级心脏生命支持协议）都是相似的。

若患者出现心脏骤停伴羊水栓塞，我们建议立即进行高质量心肺复苏，标准的基本生命支持及高级心脏生命支持；羊水栓塞女性治疗过程中，建立涉及多个学科的医疗团队，比如麻醉，呼吸治疗，重症监护，母婴医学等。最关键的是在呼吸治疗之前进行类似于对非妊娠者做的胸外按压。医者的手应放在患者胸骨下半部，胸外按压要快，用力，达到至少2英寸的深度，使胸部按压之间产生的反冲完全。尚未分娩的患者应左侧卧位，或者最好使子宫横向位移，这样可防止妊娠子宫对下腔静脉产生压迫。

升压药，抗心律失常药剂除颤药物使用剂量应与非妊娠者保持一致。虽然担心在心脏复率或除颤时使用胎儿监护仪可能会发生电弧反应，但是在进行心脏复苏时，移除这些监视器也是合理的。前提是显示器的存在不延迟除颤。高质量心肺复苏的组成见表1。

表1妊娠期高质量心肺复苏的组成

如果发生心脏骤停时，患者尚未分娩，在保证胎儿达到出生年龄（≥23周）时，立即进行分娩。这不仅可能挽救胎儿的生命，在理论上也可以消除静脉压，有助产妇复苏。手术阴道分娩（产钳或真空辅助）应在产科条件允许的情况下进行。如果无法进行引导分娩，应立即进行剖宫产。

传统上，孕妇心脏骤停时，心肺复苏4分钟后，围验剖宫产并不能获得自主循环，也不能减轻胎儿深度缺氧症状。这个时间框架虽然是理想的，但是当突发心脏骤停时，很少能实现。

我们建议应同时启动紧急剖宫产准备和心肺复苏，若心脏骤停症状无缓解，进行剖宫产。成人心脏骤停预后不佳，或对立即进行直流电复率无反应说明，母婴预后不会因这些手术而出现明显改善。

成功复苏后的管控也很重要。常见血液动力学不稳定，为维持平均动脉血压为65mm Hg，可能需要给患者输液，升压药，和正性肌力药物。发烧可能加重脑缺血再灌注损伤，应积极治疗。高氧也会加重缺血再灌注损伤，所以心脏骤停缓解后应避免氧含量达到100%，应截断氧气呼吸摩擦以维持94-98%的脉搏血氧定量值。血清葡萄糖应保持在140mg/dL和180mg/dL之间，如果需要的话，可静脉注射胰岛素。

美国心脏协会建议亚低温治疗，患者应保持32°C和34°C的体温12–24小时，以提高神经系统预后，降低心脏骤停后的死亡率。然而，最近的一项研究发现，体温在33°C和36°C之间的心脏骤停的幸存者的与接受亚低温治疗的患者的预后并无不同。现有的指南建议应有针对性的管控患者体温，使其控制在32℃和36℃之间。

羊水栓塞是一种罕见但往往致命的疾病。在过去几十年里，孕产妇和围产儿死亡率似乎有所下降，这可能由于重症监护分娩的改进，非典型或轻度病例无心肺衰弱的识别，也可能是数据中包含有其他并非是患者羊水栓塞的病例，尤其是基于一系列管理数据的情况。

治疗主要是辅助性的，比如胎儿分娩，呼吸支持（一般是气管插管和机械通气），血流动力学支持，输液，升压药，强心药以及肺血管扩张剂治疗。快速治疗辅以临床怀疑高指标是必要的。

羊水栓塞的复发率是未知的，但似乎是很低的。许多发表的有关羊水栓塞的文献质量很差，并且有可能包含有伴有其他症状的患者。我们急需诊断羊水栓塞的统一标准，以加快理解这种疾病的进程。

医脉通编译自：Amniotic fluid embolism:diagnosis and management.AJOG.August 2016.