如何治疗颅内出血的AML患者

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急性髓系白血病（AML）是一种毁灭性疾病，而成功治愈的障碍主要是化疗或难免的发育不全相关毒性。器官功能不全通常会进一步加重这些毒性。目前，治疗该类患者的相关指南还不足。本系列文章讨论了几个常见的治疗前合并症如心肌病、缺血性心脏病；慢性肾功能衰竭，有无透析；肝炎和肝硬化；慢性肺功能不全、脑血管疾病AML患者的治疗。

病例5  颅内出血的患者

患者女，57岁，颅内出血（ICH）后6周被诊断为急性粒-单核细胞白血病，并侵犯了右侧基底节区。ICH时，患者的血细胞计数正常。既往史为未经治疗过的高血压。患者成功康复后，日常活动可自理，但需照料者帮助行动。目前，该患者的白细胞计数为45 × 10⁹/L，其中90%的原始细胞。期中数据未获得，但PCR检测到患者存在Flt3-ITD突变。血红蛋白为11.2 g/dL，血小板计数为90 × 10⁹/L。凝血功能正常。未发现新的神经系统异常。

问题

中枢神经系统（CNS）再次出血的风险是什么？会影响AML的治疗吗？

对于先前发生ICH的患者而言，血压控制降低了50%的CNS再出血风险。另外，由于白细胞过多会增加出血风险，所以快速给予抗白血病治疗是可行的。虽然目前还没有确切数据，但专家建议血小板最低值为50 × 10⁹/L 。再出血风险会随着首次出血事件的推移而下降。就本文中的患者而言，她于6周后出现了急性事件，因此在标准诱导期间，将该患者的白细胞计数维持在30 × 10⁹/L以上。这种建议可能类似于ICH后抗凝治疗的应用。由于血小板减少的严重程度与柔红霉素剂量（45-90 mg/m²）相同，因此在年轻和年老的AML患者中，应避免应用减低剂量的蒽环霉素诱导治疗。

在年老患者中，再出血风险明显更高的患者不适宜异基因移植，可考虑低强度脊髓抑制疗法，如羟基脲、低剂量阿糖胞苷或去甲基化药物。

根据粒-单核细胞系形态和白细胞增多，文中患者具有很高的CNS受累风险，但仍没有确凿的证据能表明ICH与白血病的CNS受累之间的联系。虽然，该患者ICH发生于白血病诊断前的6周，并且还存在ICH的高危因素（未经治疗的高血压），因此将会通过腰椎穿刺和影像学来评估CNS白血病。

总之，若ICH患者的血小板能维持在一个相对安全的水平，那么能够接受最佳诱导治疗方案。

医脉通编译自：How I treat acute myeloid leukemia presenting with preexisting comorbidities.Blood 2016 128：488-496