黄晓波：肾小球滤过率估算方法及其临床应用价值

2016年7月30日至31日，第五届急性肾损伤诊断与治疗及血液净化技术进展研讨会与北京成功召开。会议第一天，来自四川省人民医院重症医学科的黄晓波教授带来了题为“肾小球滤过率估算方法及其临床应用价值”的精彩报告。

肾脏具有调节电解质和渗透压容量的功能，评价肾脏功能包括肾小球功能、肾小管功能和肾脏内分泌功能，在临床上主要检测的是肾小球的滤过功能。肾小球滤过率主要用于确定CKD的发展程度，对患者病情进行分期（下表）。

慢性肾脏病KDOQI分级系统

常用的肾小球滤过率测定方法

◆ 对氨基马尿酸清除率（PAH）

◆ 菊粉清除率（Cin）

◆ 放射性同位素滤过标记物 

◆ 肌酐清除率（Ccr）

肌酐清除率测定方法

肌酐清除率是简单廉价的床边评估GFR的方法。血清肌酐是肾功能稳定的有用指标，但当GFR迅速改变时，就会变得不可靠。血清肌酐浓度与肌酐分布溶剂（总体水量）、肌酐生成率（肌肉质量和分级代谢率）、肌酐排泄率（GFR）有关。血清肌酐受GFR影响，以及独立于GFR的因素，包括：年龄、性别、种族、体型、饮食、药物和实验室检测方法等。

计算公式：GFR = Ccr =（Ucr×V）/Pcr

1. 优点

◆ 在插尿管的患者中，当尿流量>15 ml/h时，2小时尿收集和12-24小时尿收集所测得的肌酐清除率具有相同的价值。而且短时的尿收集可以快速、重复测定GFR。

◆ 这不仅使2小时肌酐清除率成为危重患者的一种可行的床边试验，而且GFR的变化可通过连续的肌酐清除率测定进行追踪。

2. 缺点

◆ 当膀胱自然排空后，残留在膀胱颈的尿液会导致测量结果的误差，必须延长尿收集时间（12-24小时）才能消除这一误差，但该过程费时费力。

◆ 肌酐清除率在正常范围内随着时间的变化有较大波动。研究报道，健康人在5年中的肌酐清除率可在88-148 ml/min范围内变动，血肌酐在0.9-1.5 mg/dl范围内变动。而且也有昼间变异，下午值较高，其改变最高可超过平均值的25%。

◆ “正常”肌酐清除率与体表面积和体重相关，因此在恶病质或水肿病人中测得的结果会有较大波动。

3. 局限性

◆ 与菊粉不同，大约20%的肌酐由近端小管分泌，因此，肌酐清除率就高估了GFR。

◆ 优于这些原因，单独应用肌酐清除率这一指标不能作为肾功能障碍的诊断标准。

◆ 收集尿液费时费力，且需要精神操作，因此，临床应用尿肌酐清除率监测GFR的实用性较差。

因此，为克服以上方法的缺点，最新意见推荐使用以血检为基础的预测公式来评估患者肾功能，可快速、简单的评估患者GFR，优化对CKD患者的治疗。

常用的GFR估算公式-Ccr

1. C-G公式

非肥胖患者：Ccr = (140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)， 女性×0.85；体重为实际体重

肥胖患者：当患者体重超过理想体重的20%或BMI＞30时，使用下面公式（瘦体重公式）：

Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）

Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）

注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl

C-G公式优势

◆ 该公式是结合了血肌酐、年龄、体重和性别等因素。较全面的反应患者整体情况。

◆ 与24小时尿肌酐清除率相关性良好。

◆ AKI时当肾功能变化不太剧烈，若医生知道变化率，可通过Scr粗略评估清除率，判断病情变化。

◆ 快速，简单的评估肾功能，临床实用性强。

◆ 可在无尿的情况下对Ccr进行快速评估，

C-G公式局限性

◆ 预测误差

◆ 要求肾功能状态稳定（CKD）GFR < 60 ml/min

◆ 年龄、性别和身高等因素

◆ 没有校正体表面积、人种

◆ 需要整体体重和肌肉质量的正常关系

◆ 使用肌酐来测定肾功能有一定限制

◆ 没有校正过度肥胖或液体积聚

◆ 依赖于实验室测定肌酐方法

临床应用

有益于早期发现Scr在正常范围，但GFR已明显下降的肾损害患者。

2. MDRD公式

中国修正的MDRD公式：C-aGFR4(ml/mim/1.73m2)=175×Pcr -1.234×年龄-0.179×0.79（if female）

优势

◆ 不仅包括了血浆肌酐，还包括了人口学特征（年龄、性别、种族）和其他血浆指标（尿素氮和白蛋白浓度），更加准确，对于GFR的计算和测定可以在实验室中完成。

◆ 建议常规使用MDRD公式从血浆肌酐浓度及其他指标来预测GFR，以调整药物剂量、发现肾功能不全、评估肾病的进展、发现终末期肾病的发作等。

◆ 对于AKD或CKD的病人，MDRD公式的GFR预测值比CG公式更高。AKD患者中，MDRD与专家意见相关性更好，建议MDRD对此类病更适用。当使用MDRD预测GFR时，90%的患者接受了较高剂量。

局限性

◆ 研究对象中未包括：费肾病患者、糖尿病">1型糖尿病患者、接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者，<18岁或>70岁患者、孕妇、严重并存疾病、肾移植受体

◆ 未测定血浆白蛋白异常值患者

◆ 调整药物剂量时应使用未被体表面积校正的GFR

◆ 在肌酐平衡不稳定的患者中是不准确的

◆ 当肌酐排泄率受到药物（如西咪替丁或甲氧苄啶）或肌酐含量测定（如糖尿病酮症酸中毒或使用头孢菌素）影响时，公式也是不准确的

3. CKD-EPI

相比MDRD公式，CKD-EPI公式预测值较好，精确度较高。但对于糖尿病和肥胖患者肾功能的估算都低估；EPI对于移植、低体重、<65岁、女性60-90时、白人患者的肾功估算都高估 

临床应用价值

1. 指导慢性肾功能不全分期

2. 指导AKI分级

2002年，国际急性透析质量倡议组（ADQI ）第二次会议提出了ARF的RIFLE分级诊断标准，将ARF分为三个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）和2 个预后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）（见图）。

3. 指导合理用药

◆ GFR↓：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄↓。

◆ 肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分泌↓。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等。

4. 预测死亡风险