2016-07-28 00:00:00来源：医脉通阅读：21次
本文转载自《临床泌尿外科杂志》2016年31卷5期
原文标题：根治性膀胱切除术及尿流改道的认知及体会
原文作者：肖亚军、张龙
作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科
膀胱癌是泌尿外科最常见的肿瘤之一，具有多中心性、高度的复发与进展风险。有40%患者伴有肌层浸润性膀胱癌，其中25%有淋巴结累及，根治性膀胱全切术同时行盆腔淋巴结清扫术是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准治疗。该手术创伤大、过程复杂、并发症多。随着腹腔镜技术的发展，手术效果已经得到证实，且具有减少失血量、术后恢复快等特点。近年来，机器人技术的兴起为根治性膀胱全切术提供了新的治疗选择，较传统的腹腔镜具有更高清的3D视野、更大的精确性及手术灵活性。尿流改道的手术方式种类较多，目前常用的有回肠膀胱术、原位新膀胱术及输尿管皮肤造口术，原位新膀胱术过程较复杂、并发症相对较高，应结合患者的年龄、病变特征、身体状况及意愿等情况适当选择。
1、膀胱全切的手术方式
膀胱全切的手术方式包括开放手术、常规腹腔镜手术及机器人辅助腹腔镜手术。开放手术仍是根治性膀胱全切术的金标准，然而因其较大的创伤性现在已逐渐少用。常规腹腔镜根治性膀胱切除术具有相对的微创性，且手术效果与开放手术相当，但失血量减少、术后恢复加快，已经广泛使用。自从2003年机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术首次被报道以来，已经在国外及国内的大中心受到越来越多的欢迎。2015年，世界范围内，已经有超过2000台机器人辅助腹腔镜膀胱根治切除术在多个中心开展，在美国，机器人辅助腹腔镜膀胱全切术的使用率从2004年的0.6%增长到2010年的12.8%，增加了21倍。在南加州大学医学中心，机器人腹腔镜膀胱全切术占总的膀胱全切术比例从2009年的4%增加到2014年的42%，且随访5年及10年的肿瘤学结果满意。目前国内报道较多的是解放军总医院于2007～2015年行机器人辅助腹腔镜泌尿外科手术2262例，其中根治性膀胱切除术225例，在这方面积累了丰富的手术经验。
Khan等首次报道了一项比较开放膀胱全切术（n＝20）、常规腹腔镜手术（n＝19）及机器人辅助腹腔镜手术（n＝20）早期临床效果的单中心前瞻性随机对照试验，开放手术、常规腹腔镜手术及机器人辅助腹腔镜手术术后30天的并发症发生率分别为70%、26%及55%，开放组要显著高于常规腹腔镜组（P＜0.01），但是机器人组同其他两组的差异均无统计学意义（P＝0.5和P＝0.1），术后90天的并发症发生率分别为70%、32%及55%，三者间差异无统计学意义（P＝0.068）。Xia等系统回顾了19例机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术（n＝787）和开放手术（n＝992）的围手术期结果的研究并Meta分析，指出机器人手术时间延长，但患者显著减少了术后30天及90天的围手术期总体并发症发生率，更少的术中输血率及更短的住院时间（所有P＜0.01），切缘的阳性率两组间差异无统计学意义（P＝0.19）。
因此，应根据医疗条件，医师所掌握的医疗技能以及患者的病变特征，身体和经济状况，患者的意愿作适当选择。
2、淋巴结的清扫范围
膀胱全切术后行盆腔淋巴结清扫能够为准确的分期提供依据，淋巴结的清除也能改善肿瘤的预后。然而，有关膀胱全切术后淋巴结清扫范围仍然具有争议。目前报道较多的为标准淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫。标准淋巴结清扫范围包括闭孔、两侧坐骨前、骶前淋巴结，扩大淋巴结包括髂总血管、腹主动脉远端、及下腔静脉周围淋巴脂肪组织。
Abdi等报道了扩大淋巴结清扫术（n＝105）及标准淋巴结清扫术（n＝105）围手术期并发症及术后肿瘤学结果，指出扩大淋巴结清扫中位数为21个，标准淋巴结清扫中位数9个（P＜0.01），但是阳性淋巴结数目差异无统计学意义。扩大淋巴结清扫围手术期具有较多的失血量（1047.3 vs. 584.5ml，P＜0.01），但其他并发症的差异无统计学意义。扩大淋巴结清扫降低了局部的复发（P＝0.005），但是对总体生存率无影响（P＝0.84）。Bi等系统回顾了扩大淋巴结清扫和标准淋巴结清扫对患者无复发生存的影响，纳入了6项相关研究，2824例患者，总体分析提示扩大淋巴结清扫在改善患者的无复发生存方面优于非扩大淋巴结清扫（P＜0.01）。亚组分析提示对于淋巴结阳性及T3-T4期患者，扩大淋巴结清扫改善无复发生存方面有显著优势（P＜0.01），然而对于T2期及以下的患者差异无统计学意义（P＝0.81）。
因此，建议应常规行标准盆腔淋巴结清扫术，对于淋巴结阳性及T3-T4期患者行扩大淋巴结清扫术有助于无复发生存。
3、女性保留内生殖器的膀胱全切术
标准的根治性膀胱切除术在女性患者中要求切除阴道前壁、子宫、输卵管及卵巢等内生殖器。然而，在控制肿瘤的同时提高患者的生活质量越来越受到重视。在选择性女性膀胱癌患者中，原位新膀胱手术的安全性已经得到证实，而且保留女性内生殖器有利于患者的新膀胱术后的尿控功能。
由于膀胱癌的高度浸润性，保留女性内生殖器有肿瘤残余与局部复发的风险。Djaladat等报道了267例未经适应证筛选的膀胱肌层浸润性移行上皮癌患者（含T2、T3、T4期）均行根治性膀胱全切术加淋巴结清扫加阴道前壁、子宫、输卵管及卵巢切除术，术后病理发现有20例（7.5%）伴有内生殖器的累及，以阴道前壁最多14例（5%），卵巢仅1例。其中术前分期为T4期5例（25%），T3期5例（25%），T2期10例（50%）。高级别肿瘤占95%，淋巴结阳性者占60%，肿瘤位于膀胱底及后壁者占75%。因此，仅仅依赖术前的临床分期具有降低实际病理分期的风险。作者对累及内生殖器的危险因素作相关性分析，认为术前伴有肾积水以及双合诊可触及的盆腔包块是累及内生殖器的重要危险因素（P＜0.01），病理学原位癌、多发性肿瘤及淋巴管血管浸润并非膀胱移行细胞癌累及女性内生殖器的独立危险因素。
目前尚缺乏多中心、大样本的前瞻性证据来确定保留内生殖器根治性膀胱切除术的严格适应证，而多数的临床中心都具有类似的适应证，包括肿瘤小于T3期、远离三角区、膀胱颈及膀胱底等。Ali-El-Dein等报道了随访15例经适应证筛选后行女性保留内生殖器根治性膀胱切除术的患者，入选标准包括单发肿瘤、远离膀胱三角区及膀胱底，经麻醉下双合诊加CT/MR诊断为T2b期及以下分期的肿瘤患者，平均随访70个月，有1例患者发生局部复发。该患者术后的病理证实为PT4aN0M0期，病理类型为鳞癌。Koie等报道了30例T2a～T3b期患者，行保留内生殖器新膀胱术后，平均随访35.7个月，仅1例患者发生局部复发。我们于2005年7月～2012年5月间行女性患者保留内生殖器膀胱根治加原位新膀胱术48例，平均随访36个月，术后日间、夜间控尿率良好，且无局部复发。对该术式的选择标准为：①年龄小于70岁；②远离膀胱颈50px以上；③影像学无内生殖器病变；④术中快检切缘阴性；⑤三角区及膀胱颈活检阴性；⑥尿道无狭窄、无尿失禁等；⑦无肠道病变，全身状况良好。
4、保留部分前列腺包膜的膀胱切除术对患者术后尿控的影响
传统膀胱全切术后原位新膀胱术较回肠膀胱术尽管改善了患者的身体外观形象及保留自主排尿，但仍伴有严重的性功能及尿控功能等并发症，术后的日间和夜间尿控分别为90%和80%。对于术前评估前列腺无癌累及的患者，保留性神经和保留部分前列腺包膜的膀胱全切术保留了前列腺侧部位的神经血管束，进一步提高了患者的生活质量，不会影响患者的肿瘤学效果。另外，保留部分前列腺包膜能够避免广泛的游离盆底肌及尿道外括约肌，改善了术后尿控功能，保留前列腺包膜的患者日间和夜间尿控分别为94%以上和94%，甚至有100%的报道。而Jacobs等最近报道了比较保留部分前列腺包膜膀胱全切术和保留性神经的膀胱全切术的尿控、性功能及肿瘤学效果的II期前瞻性随机临床试验，每组20例患者。术后12个月，保留前列腺包膜组尿控评分较基线水平下降了（13±30）（Mean±SD），而保留性神经组尿控评分较基线水平下降了（28±33），保留前列腺包膜组更好的维持患者的尿控功能，但是，两者差异无统计学意义（P＝0.10）。围手术期并发症、性功能保留、肿瘤无复发、无转移生存等方面两者差异也无统计学意义（P＞0.05）。作者指出结果无统计学差异可能是由于样本量不足，需要进行多中心的大样本研究来证实保留前列腺包膜的功能学效果及肿瘤学效果。
2007～2014年，我科行保留前列腺包膜膀胱根治性切除及原位回肠新膀胱术454例，其中，开放组及腹腔镜组分别为176例及278例。总体日间尿控率早期为90.3%，晚期为95.8%；夜间尿控率分别为83.7%及89.0%，且获得了同样的肿瘤学效果。
5、尿流改道的选择
目前，国内使用的尿流改道手术方式主要包括原位新膀胱术、回肠膀胱术（Bricker膀胱）及输尿管皮肤造口，而欧美国家等报道的尿流改道手术方式多为原位新膀胱术、回肠膀胱术及经皮可控储尿囊。
回肠膀胱术是膀胱根治切除术后经典的尿流改道术式，且作为其他改道方式比较的基础。该术式相对简单、手术时间短，术后再次手术率低，住院时间短，并发症发生率较低，这在老年人及合并有其他严重疾病如高血压、糖尿病、心脏病、肾功能不全等患者中显得非常重要。由于使用的肠段较短，相对于原位新膀胱患者，尿液在肠道内的时间停留较短，发生尿液吸收后引起酸中毒的风险较小。但回肠膀胱术最明显的缺点就是需要留置造瘘相关装置，影响患者的个人形象及社会活动，尤其是对年轻患者的生活质量造成严重影响。另外，回肠膀胱术患者需要终身的造口护理，造口相关并发症发生率为15%～65%，包括造口的狭窄、挛缩、脱垂、以及造口旁疝等。Huantmann等总结了基于人群分布的尿流改道手术方式的所占比例，包括不同国家及规模不同的医院和临床中心，其中最多的仍然是回肠膀胱术占50%～93.4%，其次是原位新膀胱术占1.4%～30%，最后是经皮可控储尿囊占0.4%～12.1%。
对于肿瘤未累及前列腺、女性膀胱颈部患者，原位新膀胱术越来越多的作为膀胱全切术尿流改道方式的首选。其最明显的优势是不需要外部集尿装置，能够维持自主排尿，维持了个人形象及社会活动。然而，该术式具有术后日间和夜间尿失禁并发症。据报道，日间尿控率在男性为90%，女性为77%，夜间尿控率男性为80%，女性为57%～66%。部分患者发生慢性尿潴留，甚至需要自我导尿，男性患者发生率为5%～15%，女性患者为35%～50%。新膀胱使用相对较长的肠段、尿液停留的时间较长，可能会导致电解质失衡及代谢性酸中毒等。
Singh等在排除了原位新膀胱的有关禁忌证后，前瞻性比较了膀胱全切术加回肠膀胱（n＝80）与原位新膀胱（n＝84）两种尿流改道方式对患者生活质量的影响，两组患者性别、体重指数、伴发病、临床及病理分期、放化疗方案的差异均无统计学意义，术后随访半年、1年、1年半发现原位新膀胱在机体功能评分、个人角色评分、社会功能评分及总体健康状态评分均优于回肠膀胱术（P＜0.01）。在国外几个大临床中心临床数据中，尿流改道的手术方式均以原位新膀胱术为主，所占比例为39%～75%。Ali等系统回顾了原位新膀胱和回肠膀胱术后患者健康相关生活质量评分的比较，发现原位新膀胱术的生活质量评分高于回肠膀胱术，尤其是年轻的、基础健康情况良好的患者。在适应证选择良好的患者，回肠膀胱及新膀胱肿瘤局部复发率均很低，分别为0.05%及0.02%，因此新膀胱术肿瘤学效果满意。肾功能评价是膀胱全切术加尿流改道术后重要的随访内容，最近Zabell等系统回顾了回肠膀胱术及可控性尿流改道对终末肾病的影响并Meta分析，指出尿流改道方式的选择并不是肾功能恶化的危险因素，而手术后生存时间超过5年是肾功能恶化的危险因素，Hatakeyama等认为年老、之前存在的肾功能受损、术后的肾积水及输尿管皮肤造口是膀胱全切术后5年慢性肾病发生的独立危险因素。
输尿管皮肤造口术常因造口的狭窄以及反复的尿路感染等并发症常常不是尿流改道的首选。然而，输尿管皮肤造口术相对于回肠膀胱，不需要利用肠道、过程最为简单、手术时间短，住院时间短，较少的出血量，还有较少的术中并发症。在高风险健康状况较差的老年患者中，输尿管皮肤造口术可作为回肠膀胱术的替代选择。Sugihara等回顾了全日本2007～2012年行4790例尿流改道手术方式的比例分别为输尿管皮肤造口1131（23.6%）、回肠膀胱术2790例（62.0%）及可控尿流改道689例（14.4%）。
6、小结
随着微创技术的普及与提高，经腹腔镜或机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术愈来愈受到重视。原位新膀胱术明显提高术后患者生活质量，已成为主要的尿流改道方式。故应根据患者的年龄、病变特征、医疗条件、患者全身及经济状况和意愿作适当选择。根治性膀胱切除术同时应常规行标准盆腔淋巴结清扫术，必要时应行扩大盆腔淋巴结清扫术。适当选择病例保留女性内生殖器官或男性部分前列腺包膜，既可简化手术，减少手术创伤，又明显提高术后患者尿控率，且可获得相同的肿瘤学效应，值得进一步临床研究及探索。