钙性尿毒症性小动脉病知识面面观

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钙性尿毒症性小动脉病(CUA)，亦称为钙化防御，是一种罕见的高致死率疾病，常见于终末期肾病患者。目前对该病的认识十分局限，尚无有效的预防、治疗方法。本文对CUA治疗和预防方法方面的现有证据进行了总结。

发生率和流行率

研究表明，长期血液透析患者CUA的年发病率小于1%，具有上升趋势。腹膜透析患者，肾移植患者，慢性肾脏病早期，或肾功能正常患者的CUA年发病率尚不明确。

临床表现

CUA的临床表现为剧烈疼痛性皮肤损害如网状紫癜，斑块或结节，常伴有溃疡和感染。虽然皮肤表现是CUA的主要临床表现，但CUA是一种全身性血管钙化性疾病，可累及骨骼肌，肠道，肠系膜，眼，脑和肺。越来越多人认为，肾脏病患者血管钙化是一种类似于骨化的积极过程。早期研究表明，肾脏疾病血管钙化的特点为：促钙化蛋白，如骨钙素，骨连接素，碱性磷酸酶，和I型胶原蛋白表达增加，钙化抑制因子，如基质Gla蛋白，胎球蛋白，焦磷酸盐，和骨保护素缺乏。

病理特点

组织病理学特点为：皮肤小动脉钙化、微血栓形成，导致缺血。大多数有关CUA发病机理的研究认为钙化是CUA发展的早期和基本过程；但是，血栓形成的原因尚不明确—继发于钙化导致的血管内皮损伤？或CUA是高凝状态疾病的一种表现？最新研究报道，CUA患者C蛋白、S蛋白，抗凝血酶III缺乏，以及抗磷脂抗体综合征支持CUA是高凝状态疾病的一种表现的理论。

危险因素

现有的研究报道过的危险因素见下表，但需要注意的是，因研究具有样本小，单中心研究，以及横断研究的局限性，以下因素均未证明与CUA具有因果关系。

诊断和评估

皮肤活检是诊断CUA的金标准。皮肤小动脉钙化的检测一般需要冯科萨或茜素红染色。同时进行冯科萨和茜素红染色可提高诊断率。非侵入性检测方法有核素骨扫描和拉曼光谱检测。怀疑或确诊CUA的患者应系统性评估危险因素。

治疗

目标血钙和血磷值应遵循KDIGO临床实践指南。血清甲状旁腺激素水平应控制在150-300 ng/ml，避免抑制过度。避免使用钙补充剂，含钙磷酸盐结合剂，高钙透析液。鉴于维生素D类似物与高钙血症风险相关，西那卡塞是治疗继发性甲状旁腺功能亢进的首选药物。CUA患者甲状旁腺手术切除的效果尚未有定论

硫代硫酸钠，具有钙螯合性能的还原剂，是治疗CUA 的常见药。副作用有：恶心，呕吐，代谢性酸中毒，低血压，QT间期延长，以及容量超负荷。最常用的用药剂量为：100 ml生理盐水加入25 g，透析结束前30-40min使用（血液透析患者），静脉输注，每周3次（腹膜透析患者）。根据透析方案和体重调整用药剂量。硫代硫酸钠治疗的最佳持续时间尚不明确。

伤口护理包括控制渗液，预防感染和清除坏死组织。是否实行清创术应咨询伤口护理和皮肤科医生后根据具体情况决定。疼痛者可使用阿片类镇痛药。

CUA不推荐预防性使用抗生素；但伤口感染者应全身使用抗生素。停止使用华法林是否可改善CUA尚不明确。但是，考虑到CUA相关性发病率和死亡率，继续使用华法林应进行全面的风险—获益分析。终末期肾病患者非华法林抗凝剂的选择有限。

难治性CUA创伤可选用高压氧作为二线治疗。双膦酸盐可显著改善CUA症状。

小结

CUA流行病学，发病机制和管理方面的研究数据有限，需要进一步协作研究。提倡多学科跨专业联合治疗，包括伤口、疼痛管理，硫代硫酸钠，优化矿物骨参数，双膦酸盐，避免危险因素，如维生素K拮抗剂。

医脉通编译自：Multidisciplinary approach to calcific uremic arteriolopathy.Curr Opin Nephrol Hypertens. 2015 Nov;24(6):531-7.