综述｜神经科患者的液体管理，这些你都知道吗？

导读：维持危重脑损伤">颅脑损伤患者的液体平衡是此类患者常规治疗的重要组成部分。所输注液体的量、类型及其张力等，对于患者继发性脑损伤的病理生理都有明显影响。本文对重症脑损伤患者血流动力学监测使用和常规液体管理方面的现有证据进行了总结，并重点关注了相关指南和共识中液体管理方面的实用建议，包括补液量、应给予或避免的液体，以及血流动力学监测的应用等。

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概述

重症脑损伤患者液体管理的目的是要维持其足够的脑血流和脑氧合。然而，与非脑损伤的危重患者相比，危重脑损伤患者的液体管理有以下明显的不同：

➤ ①液体张力的选择更为重要；

➤ ②由于颅内容物存在不利的体积-特点压力，组织水肿不仅可导致患者脑部氧弥散障碍，也可能损害其脑血流；

➤ ③脑损伤患者的液体管理，通常被看作是“基础治疗”；而其他危重患者的液体管理，通常是在血流动力学监测指导下的“强化治疗”；

➤ ④从本质上看，通过适当的液体管理来优化脑血流，似乎比管理体循环更具挑战性。因为在临床实践中，对脑血流和脑氧合进行监测的工具通常较复杂，且得不能广泛使用。

上述这些鲜明的特点值得关注，因为来自神经重症监护领域内、外的新近数据表明，脑损伤患者液体管理的“基础”地位及其在临床实践中的明显不同，可能会显著影响患者的预后。而造成这种液体管理方面差异的部分原因，可能与现有指南缺乏高级别证据支持或被认为是不精确的有关（例如缺乏对“正常血容量”的解释）。

本文将对包括创伤性脑损伤（TBI）、蛛网膜下腔出血（SAH）、脑出血（ICH）和缺血性卒中在内的重症脑损伤患者液体管理方面的现有指南和当代文献进行总结，并重点讨论其输液种类、输液量、循环状态监测，以及液体管理的方面其它实践问题。

病理生理

一些基本概念与理解脑损伤患者液体管理的效果有关。液体应用或血容量状况对于脑血流和脑氧合状态的影响是复杂的，因为有许多因素可决定前者对后者的影响。此外，由于中枢神经内分泌功能的紊乱，或一些可干扰水钠平衡的治疗方法的应用，重症脑损伤患者特别容易出现血管内容量失常，以及电解质和渗透压方面的异常，并加剧这类患者液体管理的复杂性。

液体张力

正常情况下，血浆、脑组织间液和脑脊液的渗透压是相等的。由于血脑屏障（BBB）具有众所周知的水通透性，所以，无论血脑屏障是否完整或受到破坏，低渗液都可能导致水分进入脑内，而高渗液则会导致大脑脱水。

通常情况下，神经元可以通过加快溶质排向细胞外间隙而产生反应性“收缩”；同样，血脑屏障的内皮细胞和所谓神经血管单元内的其他高度特化细胞，也可以将水分外排到血管内间隙。然而，当血脑屏障受损并导致其控制电解质、水和其他溶质平衡的能力下降时，液体的移动将会更加依赖于血管内、外间隙之间的局部压力差，而不是其渗透张力。

周围组织中的内皮细胞对于电解质有很高的通透性，其水肿形成几乎和等张液体的输注量成正比。相比之下，电解质不能通过完整的血脑屏障自由分布。而这是输入大量等张液体后，保护脑组织免于水肿的一个关键机制。

脑水肿

脑水肿可以根据其发生部位（细胞内或细胞外）和血脑屏障的破坏状况而分层。细胞毒性水肿属于神经元或星型胶质细胞的细胞内水肿，主要是因为相关损伤因子导致ATP耗竭和线粒体功能障碍，进而使钠和水进入了细胞内所致。血管源性水肿则是因为水和白蛋白通过受损的内皮细胞连接处发生移动所致。此外，离子性水肿是一种中间类型的水肿，其发生机制是因为细胞毒性水肿形成所致的脑间质渗透压下降，导致溶质和水分通过完整的血脑屏障从血管间隙向脑间质发生了转移。

自动调节机制

自动调节机制涉及脑内血管通过其舒张或收缩反应，在全身血压大幅波动时维持脑血流量恒定的能力。而在更宽泛的意义上，其可以被看作是脑血管调节自身的血流量以适应脑代谢需要的能力。血容量状态和完整自动调节机制之间的关系，涉及在液体超负荷或红细胞压积下降时，增加脑血流以保证氧输送；以及在低血容量导致血压下降时，通过血管舒张来保持脑血流恒定等。

静脉流出阻抗

组织灌注压力的决定因素是其上游和下游的压力。其中，上游压力来自动脉，而下游压力则来自静脉。动脉压较低和静脉压较高，在理论上都会导致灌注压下降，尽管其所致的后果会有所不同（低灌注VS.组织水肿）。中心静脉压（CVP）增加可能会妨碍脑静脉流出，并促成颅内压增高（ICP）和脑水肿。但只要颅内静脉结构在出颅前因为ICP的影响而塌陷，升高的中心静脉压通常就不会传导至颅内。

此外，ICP通常也不会受到颅外CVP的影响，尽管其通常远低于ICP（瀑布效应）。合乎逻辑的推论是，当ICP低于CVP或使用机械通气的脑外伤患者的呼气末正压（PEEP）时；以及同时存在多种可损害脑顺应性的因素时（如低渗液体超负荷、高度脑血管扩张、新近的脑损伤伴水肿），静脉压力回传至颅内也是有可能的。这一点在动物实验中已有证明，但相关的研究结果还存在矛盾。虽然高PEEP可以通过压力回传，在静脉侧影响ICP；但其也可以在动脉侧对ICP产生独立影响（取决于自动调节机制的完整性，例如，在调节机制完整时，PEEP阻碍静脉回流，可导致动脉低血压、脑血管扩张及ICP升高）。

文献综述

指南推荐

目前，在常规液体和血管内容量管理方面有多个指南和共识会议提供了可用的建议，但2007年的脑外伤基础指南没有提供反映压力导向的液体管理方面的具体建议。

下表中列举了相关指南和共识中的建议。

表  脑损伤患者常规液和循环容量管理的指南/共识会议建议总结

（点击可查看大图）

对于蛛网膜下腔出血（SAH），推荐使用稍高的血容量来预防迟发性脑缺血（DCI），但不推荐常规使用高血容量疗法，并应避免使用低渗溶液，或出现血容量减少。此外，不建议常规使用血液动力监测来指导液体管理。建议通过机警的液体平衡评估指导液体管理，但以高血容量为目标的积极补液，被认为是有害的。

神经重症监护综合监测的共识声明，推荐对血液动力学不稳定的患者进行血流动力学监测。

缺血性卒中指南强调了输注等张液体（而不是低张液体）和避免输注葡萄糖溶液及避免血容量过低的重要性。

维持液该用多少？

目前的脑损伤液体管理指南推荐使用液体平衡来指导患者的血容量管理（见前文表格）。一项非系统性综述针对脑损伤患者相关当代研究展开了探讨。尽管该综述中的研究，并不都是以液体平衡或液体摄入量为主要研究目的，但由于其清楚地报告了液体入量，所以其相关信息仍然具有价值。

在那些接受正常血容量治疗或基于容量血流动力学监测进行补液治疗的SAH患者中，其平均液体摄入量约为3-4L/天；相比之下，那些接受高血容量治疗，且通常会使用CVP或肺动脉嵌压（PAOP）指导治疗患者的液体入量一般为4-5L/天。这两个治疗组患者的液体平衡在总体上没有显著差异，都在接近平衡的范围内波动（-0.5至+1L）。而且，即使在一项平均每天液体摄入量为> 8 L的研究中也是如此。但只有一项研究包括了体重标准化的液体摄入量（ml/kg/day）。

总体而言，液体正平衡与脑血管造影显示的血管痉挛、更长的住院时间和更差的功能预后相关。较高的液体摄入量还与更多的心血管副作用、DCI /迟发性缺血性神经功能缺损（DIND）/梗塞等相关。有人可能认为，积极补液的不利预后可能反映了病情更严重患者得到了更强化的治疗，而不是所谓的因果关系，这也是有道理的，因为许多这类研究都是观察性队列研究，无疑会存在混淆因素。

Lennihan等有关SAH动脉瘤夹闭术后预防性高血容量治疗的试验显示，高血容量组和正常血容量组患者的平均液体摄入量分别为4.5L/天和3.7L/天，且2组患者的每日液体净平衡相似，均介于±0.7L/天之间。但高血容量治疗并没有转化为脑血流和临床预后方面的任何获益。

Egge等将SAH患者随机分为预防性高血压、高血容量血液稀释组（3H组）和正常血容量组，结果显示，3H组和正常血容量组患者的液体输入量分别为4-5L/天和3L/天。2组的临床终点事件无显著差异，但3H组有更多的并发症，包括硬膜外血肿、出血倾向、充血性心力衰竭和心律失常等。与液体摄入量相比较，液体平衡对于DCI/DIND/血管痉挛的影响仍不明确，尽管有两项研究显示液体正平衡较负平衡有更多的不良结局（不限于DCI）。来自其他三个RCT（其中两个由同一组人员完成）、一项针对SAH患者RCT前瞻性数据的倾向匹配分析、一项关于创伤患者在超声心动图指导下的液体复苏方面的RCT数据，也证实了蛛网膜下腔出血和脑外伤患者更积极的液体负荷与其不良结局之间的联系（包括DCI/DIND、心血管副作用、肺水肿、功能预后和死亡率等）。

此外，一项基于人群的研究（n=5400）也显示了液体摄入量增加与前-DCI期（出血后1-3天）蛛网膜下腔出血患者死亡率增加之间时序性关联；尽管在DCI风险期（出血后4-14）增加液体摄入量似乎有益。上述研究数据表明，超出了正常血容量的液体正负荷与不良预后之间可能的确存在因果联系，因为这些研究中的重要混杂因素可能很少。

然而，对于个别患者的治疗调整仍很重要，因为有针对蛛网膜下腔出血患者的研究显示，增加液体摄入量与DIND相关；而且，液体净负平衡似乎有害（只对重度血管痉挛患者是这样）。与这项研究结果和脑损伤患者应避免明显低血容量的事实一致，一项针对TBI患者的研究也发现，液体负平衡（＜-594ml）与患者的不良预后相关。不同预后组别患者的ICP和CPP值之间没有明显差异，这可能提示，尽管TBI患者成功达到了相关的压力管理目标，但其预后仍可能受到液体管理方法的影响。研究表明，治疗损害更多来自于液体正平衡和较高的液体摄入量；而且，与SAH患者相比较，专门针对TBI患者使用等张液体进行液体管理的研究较为罕见。

维持液该如何选择？

一项新近的综述已经对创伤性脑损伤患者使用不同类型液体的风险和获益进行了总结，因此，这里将不作深入讨论，只是强调一下脑损伤患者液体选择时的如下要点：

➤（1）等张液是维持治疗的主体；

➤（2）SAH后使用合成胶体溶液是有害的，但对于创伤性脑损伤，目前还没有这方面的深入研究；

➤（3）有对比证据显示，创伤性脑损伤患者使用白蛋白有利也有害（SAFE研究），但现有共识一般不支持其使用。而SAH患者能否从白蛋白治疗中获益，仍缺乏足够的证据；

➤（4）对于蛛网膜下腔出血而言，可能有更平衡的液体来替代使用生理盐水进行的标准液体管理，从而产生更稳定的电解质状态、更少的液体摄入量和更少的脑垂体轴应激激素（皮质醇、TSH）激活；

➤（5）乳酸钠有望在重型颅脑损伤的常规液体管理中替代生理盐水。因为最近一项先导RCT显示，其可以改善患者的ICP控制、减少其液体摄入量，并取得更好的电解质分布状态。

此外，其对脑损伤及其继发性损伤的易感性，还可能有值得关注的代谢益处。对于SAFE研究结果而言，白蛋白对于ICP的不利影响，究竟是因为其5%溶液的张力相对较低所致，还是因白蛋白通过受损血脑屏障渗漏，导致了脑水肿发生，目前仍有很大争论。

容量和循环状态监测

2010年SAH共识会议的代表曾进行了一次全面的文献检索研究。通过选定的16项临床监测和血容量状态方面的研究，他们得出了以下几个重要发现。

首先，容量状态床边评估是不准确的，因为其评估低血容量和高血容量的敏感性和阳性预测值，都分别小于或等于0.37和0.06。这些数据似乎对通过机警的液体平衡管理来取得正常血容量的有效性提出了质疑。

第二，通过血容量监测指导液体管理似乎是可行的，并有助于预防低血容量，但这些结果是源自一项小型研究，且血容量测定目前难以普遍开展。

第三，对SAH患者采用经肺热稀释（TPT）技术指导液体管理似乎是可行的。该次文献检索的结语关注了液体的“不平衡”问题，并强调了蛛网膜下腔出血后的低血容量问题较高血容量更值得关注。

最近一项针对脑损伤患者（蛛网膜下腔出血、心脏骤停、脑外伤、卒中）高级血流动力学监测的系统回顾显示，基于当地的经验，这类监测正在以不同的方式被广泛应用。该检索研究还发现了血流动力学参数与患者临床预后之间的许多其他相关性（有些相互矛盾），但作者认为，这些相关性仍有待进一步研究。此外，该研究还显示，目前仍缺少针对全身血流动力学与脑灌注和脑氧合之间关系的研究。

经肺热稀释监测技术

对于蛛网膜下腔出血患者，通过TPT监测评估其血容量状态是一种可行的方法，且可能有助于改善预后。蛛网膜下腔出血患者有较低的全心舒张期末容积指数（GEDI，心脏前负荷的一项参数），但在SAH后即刻有较高的心脏指数，这主要与提示交感神经激活的儿茶酚胺增加相关。GEDI减少，心输出量却增加，这很难用真正的低血容量来解释，因为后者将导致GEDI和心输出量都降低。

动物实验显示，内脏血管收缩可导致体液从腹部快速转移到胸腔，而这或许可以解释急性颅脑损伤时神经性肺水肿的发生机制，以及心输出量增加情况下的血容量减少。也有研究显示了较低的GEDI与DCI发生之间的关系，但这是否反映了真实的血容量不足仍有待明确。

有研究显示，与以5-8 mmHg CVP为治疗目标的液体管理策略相比较，通过TPT指导治疗，可明显减少患者的液体摄入，进而产生较少的DCI和更好的功能预后趋势。此外，也有一项研究发现，尽管已取得了事实上的较高液体摄入和血压，但通过“3H”疗法，并不能成功改善GEDI和心输出量。

液体反应性

接受心输出量监测患者的液体反应性（液体挑战激发的心输出量增加反应），可能有助于改善脑氧合（脑组织氧分压，PbrO2）。这在一项针对SAH患者的新近研究中有很好的证明，即：液体反应性与脑组织氧分压和脑灌注压的改善相关。

相反，针对蛛网膜下腔出血和脑外伤患者的其他研究，则没能确定液体负荷或心输出量与脑血流和脑组织氧分压之间的关系。作为评估液体反应性的临床参数，血管内压，尤其是CVP，也没能证明有特别的价值。此外，有研究显示，下腔静脉扩张性是评估蛛网膜下腔出血患者血容量状态的可靠动态指标，并有望投入临床应用。

（未完待续）

在此后的文章中，我们将对危重颅脑损伤患者液体管理的实际问题进行具体介绍，敬请期待。

医脉通编译自：van der Jagt M. Fluid management of the neurological patient: a concise review[J]. Critical Care, 2016, 20(1): 1.