专家观点：重症患者肾移植时机的重要性

医脉通编译整理，转载请注明出处。

近期，Stéphane Gaudry博士和同事比较了急性肾损伤危重患者不同透析时机的结局，结果表明，即时治疗组和延迟治疗组患者死亡率无显著统计学差异。研究发表在《NEJM》期刊。那么危重患者肾脏替代治疗的开始时机究竟重不重要，来自加州大学的Mehta RL博士发表了自己的观点，具体如下：

危重病人肾脏替代治疗（血液透析，腹膜透析，或连续性血液滤过）的开始时机一直尚未确定。虽然业内广泛认为终末期肾病患者的透析时机为：肾小球滤过率5-10 mL/min/1.73m²，但急性肾损伤患者的透析开始时机尚未有统一共识。现有的急性肾损伤指南指出，高钾血症，酸中毒，或利尿剂耐药性液体超负荷可导致患者死亡，而透析时机完全由临床医生决定^[1]，因此临床透析时机具有多样性^[2]。危重症患者的临床表现多样：某些同时存在多器官功能衰竭和基础病的患者，在积极进行容量复苏后，可能依然需要多种药物治疗和营养供给—所有这些因素均可影响临床医生决定是否开始肾脏替代治疗。^[2]

虽然多数急性肾损伤患者最终都可恢复肾功能，但损伤的严重程度和临床过程会影响肾功能恢复的速度和程度。因此，临床医生必须鉴别自愈性患者和需肾脏替代治疗的患者。此外，肾脏替代疗法的获益必须高于其潜在风险。^[3,4]而传统的血清标记物预测肾脏替代疗法开始时机的敏感性相对较低。^[5]因此，亟需开展大型试验，以提供有助于决定透析时机的研究数据。^[3,5-7]

Stéphane Gaudry等人^[8]开展的研究共纳入620例需肾脏替代治疗的KDIGO 3期患者^[9]—接受机械通气和/或升压治疗，但无致命性并发症。受试者随机给予即时肾脏替代治疗或延迟治疗（患者出现重度高钾血症，尿毒症，代谢性酸中毒，肺水肿，或少尿超过72 h时开始肾脏替代治疗）。近50%的患者接受间歇性血液透析治疗。主要研究结果：两组患者60天死亡率相似（即时治疗组[48.5%]和延迟治疗组[49.7%]，P = 0.79）；但延迟治疗组中有49%的患者从未接受透析治疗。

因延迟治疗组包括非肾脏替代治疗的患者，因此有以下重要几点需要考虑。（1）早期研究表明，未接受肾脏替代疗法的患者结局与接受替代治疗的患者结局相似。（2）延迟治疗组利尿剂使用率显著高于即时治疗组（36.5% vs. 1.3%）。（3）即时治疗组和延迟治疗组肾脏替代治疗开始时机不同—相差 ≥ 50小时—说明临床医生有时间给予患者利尿剂，高钾血症和酸中毒治疗以及确定不需要肾脏替代治疗的患者。但是，该间隔时间也可加重最终需要肾脏替代治疗患者的代谢和临床状况，表现为延迟治疗组升压药使用频率增加，SOFA评分较差，开始肾脏替代治疗时代谢状况较差，肾脏替代治疗时间延长，出血性并发症发生率增加。（4）虽然校正病情基线严重程度后两组无显著统计学差异，但未接受肾脏替代治疗的患者基线疾病严重程度得分最低，死亡率最低（37.1%），其次是即时治疗组（48.5%）和延迟治疗组（61.8%）。（5）延迟治疗组恢复足够尿量的比例高于即时治疗组。但是，利尿剂或使用/未使用肾脏替代治疗不能反映肾功能恢复情况或慢性肾脏病进展情况。（6）虽然大多数肾脏替代治疗的患者都需要升压治疗，但令人惊奇的是55%的患者初始治疗为间歇性血液透析，仅30%的患者采用连续性肾脏替代疗法。（7）作者并未对治疗有效性或体液负荷标志物进行报道，而这两者都可能影响研究结果。

虽然该多中心临床试验存在上述问题，但仍然为阐明急性肾损伤患者肾脏替代治疗开始时机的复杂性提供了新的证据。该研究结果强调，无需肾脏替代疗法的急性肾损伤患者的确定需要动态风险分层工具协助。此外，在考虑患者临床体征，治疗流程以获得治疗目标的同时还应重视肾脏替代治疗的时机。^[2]

参考文献：

1. Section 5: dialysis interventions for treatment of AKI. Kidney Int Suppl (2011) 2012;2:89-115.

2. Macedo E, Mehta RL. Timing of dialysis initiation in acute kidney injury and acute-on-chronic renal failure. Semin Dial 2013;26:675-81.

3. Prowle JR, Davenport A. Does early-start renal replacement therapy improve outcomes for patients with acute kidney injury? Kidney Int 2015;88:670-3.

4. Clark EG, Bagshaw SM. Unnecessary renal replacement therapy for acute kidney injury is harmful for renal recovery. Semin Dial 2015;28:6-11.

5. Barbar SD, Binquet C, Monchi M, Bruyère R, Quenot JP. Im- pact on mortality of the timing of renal replacement therapy in patients with severe acute kidney injury in septic shock: the IDEAL-ICU study (initiation of dialysis early versus delayed in the intensive care unit): study protocol for a randomized con- trolled trial. Trials 2014;15:270.

6. Wald R, Adhikari NK, Smith OM, et al. Comparison of stan- dard and accelerated initiation of renal replacement therapy in acute kidney injury. Kidney Int 2015;88:897-904.

7. Zarbock A, Gerß J, Van Aken H, Boanta A, Kellum JA, Meersch M. Early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury (the ELAIN-Trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2016;17:148.

8. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med 2016;375:122-33.

9. Thomas ME, Blaine C, Dawnay A, et al. The definition of acute kidney injury and its use in practice. Kidney Int 2015;87: 62-73.

医脉通编译自：Renal-Replacement Therapy in the Critically Ill — Does Timing Matter? N Engl J Med. 2016;375:175-176.July 14, 2016.