[ISS2016]谢鹏：脑出血早期血肿扩大——老问题，新解答

导读：2016年6月18日下午，在第十二届国际脑血管病高峰论坛上，重庆医科大学副校长，重庆医科大学神经科学研究中心主任谢鹏教授进行了题为《脑出血——一个老问题的新解答》的报告，从脑出血早期血肿扩大问题的角度进行了精彩讲解。

早期血肿扩大概述

血肿扩大标准

临床上，脑出血的血肿扩大是很常见的问题。早期的血肿扩大是持续性的，对于血肿扩大的判定，目前尚无统一标准。

根据Brott标准，CT与基线时的CT比较，血肿体积扩大超过33%，即定义为早期血肿扩大，此时在CT上血肿直径可扩大10%，肉眼可以明辨；而根据Kazui标准，血肿体积差≥12.5mL，或血肿体积比值≥1.4时，则判定为血肿扩大。

发生率及发生机制

根据Brott等人的报道，脑出血早期血肿扩大的103例中，至少有38%的患者在病后24h内出现血肿扩大，基线扫描后1小时内有2/3的病例有血肿体积增加。随着我们对血肿扩大认识的不断深入，可以看出，血肿扩大的发生率还是很高的。

对于血肿扩大的发生机制，研究者提出了不同看法试图进行阐释。Mayer观察血肿扩大者的病理切片时，发现出血灶周围有散在多个小出血点，认为血肿扩大是由于血肿周围多个出血部位的再出血造成的。Fisher等人则提出“雪崩”模型试图阐述其机制，即血肿牵拉周围脑组织导致周围多个小血管破裂出血，血肿随之扩大，而后扩大的血肿压迫破裂小血管，出血终止。

血肿扩大的危害

血肿扩大会导致脑水肿加重，进一步引起颅内压升高。研究显示，脑叶出血者发病12小时内出现的症状加重常与血肿扩大有关，约1/2血肿扩大患者在就诊后20小时内病情加重。早期血肿扩大提示预后不良，不仅与死亡相关，也显著降低了患者恢复功能独立的可能。

血肿扩大的影响因素

脑出血后继续出血的影响因素较多，包括发病到首次CT扫描的时间（IOFC）、血压、凝血功能、出血部位、血肿体积等。

IOFC

一项研究分析了391例患者血肿扩大的发生率，结果显示，39%出现在3小时以内，11%发生在3小时到6小时之间。由于活动性出血持续时间常较短，多发生在发病6小时以内，6小时后出血趋于稳定，因而入院越早，IOFC越短，复查CT时越容易发现血肿扩大。

高血压

高血压对于血肿扩大的影响，目前仍观点不一。研究发现，随着血压升高，血肿扩大的比例亦逐渐升高。当收缩压在200～250mmHg时，血肿扩大发生率为17%，而当收缩压＞250mmHg时，发生率为36%。而将入院时间不同的患者分组后，血肿扩大与未扩大患者的收缩压并无差异。

一项研究分析了76例脑出血患者，结果显示，最高收缩压是血肿扩大的独立危险因素，收缩压≥160mmHg时与血肿扩大独立相关，同时，强化降压可以减少血肿体积和血肿扩大风险。

凝血功能障碍

酗酒和慢性肝病的人往往有较高的脑出血发病率，且较易表现为出血后的继续出血。一项研究纳入了124例肝功能异常的患者，其中有23%有血肿扩大，严重肝功能损害者的血肿扩大率约为正常者的3倍。

出血部位

出血部位对血肿是否继续扩大有很大影响：靠近外囊部的出血不易扩大，而丘脑出血有较高的活动性出血发生率，原因可能是丘脑临近脑室系统，脑室支撑力弱，血肿易于破入脑室或局部有更大的顺应性，相对增大了局部压力梯度而更难于止血有关。

血肿形态与体积

有研究发现，类圆形的血肿更稳定，预后更好，而不规则血肿常常提示多只动脉的活动性出血。在CT显示不规则血肿时，血肿扩大的比例为24%，不规则分隔型血肿的扩大率是类圆形血肿的两倍以上。

另外，血肿扩大组第一次CT血肿体积明显高于非扩大组。随着血肿量增加，血肿扩大的发生率也相应增加。

其他

纤维蛋白原水平的下降可能导致血肿扩大。在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在止血中起到重要作用。因此，纤维蛋白原水平降低可以损害原发和继发的止血过程，从而引起血肿扩大。

已知血肿扩大的影像学征象

影像学方面，国际上承认的血肿扩大预测因素为“点状征”，以及CT血肿形态不规则、血肿密度不均。

点状征（Spot Sign）是CTA/CT增强上的一种征象，表现为CTA原始图像血肿里小的增强点。在不同的研究中，点状征定义为在增强CT扫描的特定窗宽窗位下，血肿边缘与血管不相连的高密度灶。

点状征阳性提示血肿扩大。研究显示，点状征阳性者远期死亡率显著增高，因此，美国的相关指南推荐入院对患者进行CTA检查，寻找点状征的表现。

另外有研究通过对已扩大血肿进行逐层扫描并重建分析，发现血肿扩大的发生是以原始血肿为中心，沿其表面进行不规则扩大而发生的。这不仅对血肿扩大的机制提供了新的形态学角度理论，更为后续研究提供了坚实的理论基础。

新研究，新发现

混杂密度征（Blend Sign）

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根据前文的内容，影像学预测需要进行超早期CTA扫描，但大多数中国医院没有做急诊CTA，因此，找寻基于入院平扫CT预测血肿扩大的方法至关重要。谢鹏教授介绍了一项自己的研究，他们发现，在基线CT上表现为混杂征的患者提示早期血肿扩大的可能，在纳入172名患者的研究中，混杂密度征的特异性为95.5%。

混杂征的核心定义为：

➤ 血肿由2种密度的组成部分构成

➤ 两种成分界限明显，肉眼可以轻易分辨

➤ 2种密度的成分间CT测量值至少相差18HU

在判断该征象时，需要注意：

➤ 本研究纳入发病到CT扫描时间6小时的患者，超过6小时出现混杂征并不代表血肿扩大

➤ 混杂征判断具有主观性，应当准确识别各个层面的影像学特征

➤ 本研究纳入患者以神经外科患者居多，症状较重，故对于症状轻的神经内科患者混杂征发生率尚需探讨

黑洞征（Black Hole Sign）

基于混杂征，研究者又找到了一种新的征象——黑洞征（Black Hole Sign），可以预测脑血肿的扩大。这是一种基于CT平扫，能独立预测血肿扩大的影像学指标，改善了点状征的适用性与易用性，预测早期血肿扩大特异性为94.1%。

CT黑洞征的定义需同时满足下述四项：

➤ 高密度血肿内包含的低密度区域（黑洞）

➤ 黑洞区域形状可以呈圆形、椭圆形或棒状，并与邻近脑组织不相连

➤ 低密度区域需带有明显的边界

➤ 血肿内两区域的CT值须有至少28HU的差异

黑洞征对于CT值差值的这一条件是一项严格的不均一程度的判断标准，提高了以往血肿不均一性判断的可靠性和客观性，对于不能开展早期CTA检查的医疗机构，基于CT平扫也可以预测脑出血患者的早期血肿扩大。

脑室出血与早期血肿扩大

脑出血合并脑室出血并不少见，约有30%～50%的脑出血患者合并脑室出血。其中，脑室出血最常见于丘脑出血患者，这与其解剖位置有关。多项研究均表明，脑室出血是预后差和死亡的独立预测因素，脑出血合并脑室出血患者死亡率高达50%～75%。此外，脑出血合并脑室出血可阻碍脑脊液回流，导致脑积水。有大约50%的脑出血破入脑室患者发生脑积水，急性梗阻性脑积水占50%～75%。

不过，几项研究对于脑室出血与早期血肿扩大的关系仍然有争议。而谢教授等人的研究发现，脑室出血是一个动态的过程，早期CT发现脑出血破入脑室不能预测早期血肿扩大，而随访中的CT脑室出血在血肿扩大组明显增多。

微创手术治疗原发性幕上颅内出血

目前国际上，原发性幕上性颅内出血的治疗手段选择存在很大争议，缺乏有力证据证明微创手术的优越性。谢教授等人通过荟萃分析，比较了微创术与内科治疗和外科开颅手术治疗自发性幕上脑出血的疗效，结果显示此类脑出血患者能从微创术治疗中显著获益。

微创手术治疗的适合人群：

➤ 年龄30岁～80岁伴表浅血肿

➤ 病情较轻，GCS评分≥9分

➤ 血肿体积25～40mL

➤ 发病距手术时间在72小时内的患者

这一研究结果被收录到中国脑出血诊治指南2014版和美国AHA/ASA的2015年美国自发脑出血诊疗指南中。

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