[ISS2016]曹勇军：如何处理溶栓后的并发症？

2016年6月17~19日，第十二届国际脑血管病高峰论坛在中国南京隆重召开，会议期间，苏州大学附属第二医院神经内科曹勇军教授带来题为“如何处理溶栓后的并发症”的精彩报告。溶栓后的常见并发症包括出血转化、系统性出血、血管再闭塞、过敏及血管源性水肿，这里重点介绍一下出血转化。

与溶栓相关的继发出血的分类

▶ 表面出血：很常见，常为穿刺部位或血管损伤处出血。

▶ 内出血：为胃肠道（常见）、泌尿生殖道（常见）、后腹膜（不常见）、中枢神经系统（常见）、或实质脏器出血（罕见）。

>>>出血转化（HT）分型

◆ 临床分型：

▶ 无症状的出血转化：尽管有出血转化，但NIHSS评分没有增加

▶ 轻微症状出血转化：NIHSS增加1~3分

▶ 严重症状出血转化：NIHSS增加4分或4分以上

◆ 影像分型：

▶ 出血性梗死

▶ 脑实质血肿

>>>HT发生机制

目前尚未完全清楚，多数研究认为是由闭塞血管再通、再灌注损伤、侧枝循环建立导致

▶ 闭塞血管再通：闭塞患者栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出。

▶ 再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及周围组织水肿，压迫梗塞周围的血管引起血液滞留，水肿减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。

▶ 侧枝循环建立:由于新建成的侧枝循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血。

rt-PA溶栓治疗后HT的危险因素

rt-PA的药代动力学

本品可从血循环中迅速清除，主要经肝脏代谢。相对血浆α半衰期是4-5分钟。这意味着20分钟后，血浆中本品的含量不到最初值的10%。周边室的残留量，其β半衰期约为40分钟。由于本品具有纤维蛋白相对特异性，100mg的本品可能导致循环中纤维蛋白原在4小时内减少60%左右，但一般24小时后可恢复到80%以上。

医生要消除对溶栓出血并发症的过度担忧和恐惧！

如何预防溶栓后脑出血转化？

▶ 血液学检查：凝血功能；血常规；血小板计数正常；肝功能；肾功能；血糖

▶ 病情严重程度评价：NIHSS>25分或昏迷

▶ 剂量不能超过0.9mg/kg

▶ 称体重，准确计算所需药量

▶ 溶栓后24h内不用抗血小板药物和抗凝药物

▶ 选择rt-PA作为溶栓药物：

——相对纤溶特异性；半衰期短，代谢快；多个RCT广泛证实，安全可靠；

▶ 把握治疗时间窗：4.5h（越早越好）

——如何判定发病时间（以患者最后被看到正常的时间为准）

——需要详细询问病史，仔细鉴别。

▶ 控制血压

——SBP>185mmHg，DBP>110mmHg为禁忌

▶ 控制高血糖

——血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L为禁忌

◆ 溶栓后监测

▶ 溶栓期间——密切监测神经功能状态，BP，HR

——测血压q15min*2h，其后q30min*6h，其后q60min*16h

——测脉搏和呼吸q1h*12h，其后q2h*12h

——神经功能评分q1h*6h，其后q3h*72h

▶ 卒中小组或值班医生需要密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象

▶ 如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CT

如何减少其他出血事件？

▶ 开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺

▶ 密切监测血压

▶ 溶栓后24h尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺

▶ 溶栓后24h尽量避免留置鼻饲管

▶ 溶栓时或结束后30min内尽量避免留置导尿管

溶栓后症状恶化及处理策略

▶ 出血转化：

√ 静脉或动脉穿刺点出血——压迫止血

√ 血压升高——颅内出血可能

√ 血压下降，伴休克——胃肠道/腹腔内出血可能

√ 症状性颅内出血处理：输血，凝血功能检查，请神经外科和血液科会诊，凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术，否则按原发性脑出血处理

√ 输血治疗：可以输4单位的袋装红细胞；6-8单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋100毫升，提前40分钟通知血库，需解冻）；4单位的血小板

▶ 脑梗死进展/复发：抗凝/抗血小板治疗

▶ 癫痫：抗癫痫治疗

▶ 低血压：

√ 过敏性休克：ABC原则放在首位；肾上腺素治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收缩压>110mmHg；

√ 内出血：输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板

▶ 感染：抗感染；抗休克

▶ 低血糖：静脉输高血糖

▶ 脑水肿：脱水治疗；清除自由基

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