[来挑战]晚期NSCLC病例，如何决策（二）？

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医脉通近期发表的一篇文章[来挑战]晚期NSCLC病例，如何决策？（一），得到了医友的积极参与。今天我们来看看该晚期非鳞性NSCLC病例的进一步治疗选择，以及另一鳞性NSCLC病例的治疗决策。

上次预留问题：

实验室基因组检测没有发现EGFR或ALK突变。你与患者见面告知其检查结果，并讨论治疗方案。基于诊断和分子检测结果，以下哪个化疗方案是患者此时最适合的？

A. 卡铂加培美曲塞

B. 厄洛替尼

C. 克唑替尼

D. 卡铂加紫杉醇加贝伐单抗

正确答案：A （选中本行可见）

答案解析：一线以铂为基础的培美曲塞治疗与30%至50%的总缓解率（ORR）相关，中位无进展生存（PFS）为5至9个月，中位总生存（OS）为7至15个月。常见的3级或以上不良事件包括中性粒细胞减少、血小板减少和贫血。3期试验的回顾性亚组分析关注了卡铂加培美曲塞对70岁以下、65岁或以上患者、70岁或以上患者的疗效。结果显示，卡铂加培美曲塞治疗在各年龄段中的中位OS和中位PFS没有差异。与年龄较小患者组相比，3级或以上中性粒细胞减少和白细胞减少在70岁以上患者中的发生率更高。值得注意的是，数据也显示与鳞性NSCLC相比，以培美曲塞为基础的治疗对非鳞性NSCLC患者更有效。

结果：患者完成了2个周期的卡铂加培美曲塞治疗，随访CT提示患者产生良好的缓解，没有显著毒性。随访CT扫描显示肿瘤缩小（如图1）。

图1.患者在基线时和随访时的CT扫描

后续治疗

不幸的是，在治疗6个月后，患者的咳嗽、呼吸短浅症状加重，CT扫描显示胸部疾病进展，核磁共振成像（MRI）显示脑部有3个小的转移灶。你将患者转诊至放射肿瘤科对脑部转移灶进行立体定向放射治疗。此外，对肿瘤进行重复活检，结果显示，PD-L1阳性细胞占10%。

决策5. 基于患者之前的用药方案和肿瘤PD-L1状态，此时哪个二线治疗方案最合适？

A. 多西他赛

B. Pembrolizumab

C. 多西他赛加雷莫芦单抗

D. Nivolumab

正确答案：D （选中本行可见）

答案解析：在3期研究CheckMate 057中，经治的NSCLC患者按1:1比例随机被分配接受每2周的nivolumab或每3周的多西他赛。接受nivolumab患者的ORR为19.2%，接受多西他赛患者的ORR为12.4%（P<.0235）。接受nivolumab患者的中位OS为12.2个月，接受多西他赛患者的中位OS为9.4个月（P=.0016）。nivolumab组的中位PFS为2.3个月，多西他赛组为4.2个月。Nivolumab组3-5级药物相关的不良事件占10.5%（30/287），多西他赛组占53.7%（144/268）。

结果：患者接受了Nivolumab，并获得了11个月的部分缓解。随访CT显示患者的肿瘤缩小。

在治疗12个月后，患者疾病开始进展。在讨论进一步治疗选择期间，患者对肿瘤医生表示不想要任何的进一步治疗，因为想同家人一起度过余下的时光。治疗中断，患者接受了临终关怀，3个月后死亡。

病例2. 鳞性NSCLC

患者，女，71岁，是一名退休护士。患者有21年吸烟史，至1991年戒烟。患者身体状况一直保持良好，只是用过甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎，但患者后来患有间质性肺纤维化需要停用该药。在大约6个月后，患者呼吸浅短加重，需要家庭氧气治疗。患者接受了正电子发射计算机断层扫描（如图2）

图2. 患者的基线计算机断层扫描

患者被转诊至肺内科，进行了经支气管活检和胸腔穿刺术，两项检查的结果均确认存在鳞性细胞癌（图3）。

图3.活检样本

患者被转诊至你的诊室。尽管供给了2L氧气，但患者活动时仍呼吸短促。感觉疲劳但没有体重减轻，生命体征平稳（如表）。表现评分为1。检查结果揭示锁骨上和腋窝淋巴结增大0.5至1cm，左侧呼吸音减弱，底部呼吸音消失，叩诊浊音。实验室评估结果不显著。

表. 生命体征数据

决策1. 基于初始病理结果，下列哪项是该患者的最合适方案？

A. 开始卡铂加培美曲塞治疗

B. 开始卡铂加紫杉醇和贝伐单抗治疗

C. 进行天冬氨酸蛋白酶A免疫组化染色

D. 进行P63免疫组化染色

上一篇的问题大家都答对了吗？想知道本题结果和患者进一步治疗决策吗？敬请期待医脉通后续报道。欢迎在下方留言讨论，答对该题并解析正确者，将有积分奖励哦~

医脉通编译自：Jeffrey Crawford, Finding the Right Approach for Your Patient With Advanced NSCLC, Medscape, 05/05/2016