急性缺血性卒中静脉rt-PA溶栓，你还在等凝血结果吗？

作者：秦晓明（郑州大学附属郑州中心医院神经内科）

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想必我们都有这样的经历：患者在阿替普酶静脉溶栓时间窗内，符合所有溶栓指征，患者或家属对溶栓治疗也很积极，但是患者的凝血结果却一直没出来，我们心急火燎地一遍又一遍的打电话催结果，结果出来了，几十分钟也就过去了。

这几十分钟有什么危害呢？JAMA2013年的一篇文章数据显示，起病至静脉溶栓治疗时间（Onset To Ttreatment，OTT）每缩短15分钟，减少4%在院死亡率、症状性脑出血率，增加4%出院生活独立几率。一般医院凝血功能检查需要30分钟以上，我们可以自己算一算等待的这30多分钟的危害。

有的同学说，说了一堆废话有什么用，缺血性脑卒中静脉溶栓不等凝血功能结果怎么用。说的是这个理，但是rt-PA静脉溶栓真的非要等到凝血功能结果才能用吗？

2013年AHA/ASA缺血性卒中早期指南rt-PA静脉溶栓禁忌症有以下几条：

血小板计数＜100,000mm3；

48小时内接受华法林治疗，aPTT超过正常上限；

正在应用抗凝药物INR＞1.7或PT＞15s；

正在应用凝血酶或Ⅹ因子抑制剂伴随凝血或血小板水平的异常。

如果没用应用这些药物时，凝血功能异常是不是禁忌症呢？指南里好像没有提。但是中国版指南2014里这样说：

所有缺血性卒中患者都必须要查的项目里有PT、INR、aPTT。

2013年AHA/ASA指南中这样说：

所有患者都必须要查PT、INR。

但是在随后的注释里边这样说：

除非临床怀疑：

 >>①出血疾病或血小板减少症

 >>②正在应用肝素、华法林或其他抗凝药物

否则不需要等待凝血结果。

在指南推荐里这样说：

静脉应用rt-PA前只有血糖结果是必须要知道的。

在中国版2014指南中是这样说的：

所有的卒中患者等应该常规进行血常规、生化及凝血功能检查，但是并没有提及不需要等结果，这也是国内大多数医院溶栓必须等凝血结果的源头所在。

同样是rt-PA溶栓指南，差别咋就这么大呢，我们相信哪一个呢？

吾爱吾师，吾更爱真理。有证据才能说话。麻省总医院发表的一项回顾性分析提示临床未提示存在凝血障碍的患者，出现凝血异常的几率很低（2/470，0.4%），众所周知rt-PA静脉溶栓的出血率为5-7%，哪个风险大，显而易见。因此本文建议，临床无线索怀疑凝血功能异常时不需要等凝血功能结果，如下图。

回顾性分析有事后诸葛亮之嫌，在一项前瞻性的研究中，所有患者在应用rt-PA前唯一知道的血液学检查为静脉血糖，但是该组患者中症状性脑出血率仅为4.2%（如下图），我们所担心的凝血异常增加出血风险的猜测不存在。

再搜一下国内的相关文献，好像没有这方面的研究，所以说，我们该相信谁呢，大家自己决定。

当然，临床存在可疑凝血功能异常的患者凝血功能结果在溶栓前是必须获取的，如何快速筛查这部分患者呢。Neurology的一篇文章给了一个简单的方法： 

只需要回答这三个问题：

◇患者是否在服用华法林？

◇是否在应用肝素或低分子肝素？

◇是否进行透析治疗？

如果三个问题的回答都是“否”，则正常凝血功能预测的敏感度为100%，特异度为94.6%。这样好的东西，简便省钱又实用，为什么还要等凝血结果呢。