卒中指南速览：如何预防心源性栓塞？

导读：此前医脉通发表了《卒中预防指南总结：以“ASA”为核心的药物治疗》，本次将继续对卒中指南进行总结，主要介绍心源性栓塞的预防要点。本文内容根据首都医科大学附属北京天坛医院王春雪教授的讲座整理。

卒中合并房颤筛查

我国缺血性卒中合并房颤诊断率显著低于欧美和其他亚裔人群，部分缺血性卒中合并阵发性房颤的患者可能被漏诊。而Meta分析显示，多次筛查后发现，卒中或TIA患者伴发房颤比例高达23.7%。对房颤筛查的重视不足、手段单一，是我国缺血性卒中伴发房颤诊断率低的重要原因。

针对这一事实，2014年缺血性卒中/TIA患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识，给出了缺血性卒中TIA患者合并房颤的诊断流程。

在这一流程中，有两项量表值得一提。其一为STAF评分，通过五个变量来判断缺血性卒中和心血管的关系：

血管原因定义包括大血管、小动脉、症状性夹层。当评分超过5分时，则约90%的可能来自心脏栓子，小于5分则动脉源性可能大。

另一量表为LADS评分：

该量表总分为6分，大于4分为房颤高风险患者，识别房颤敏感性为85.5%，特异性为53.1%，预测价值低于STAF评分。

欧洲相关指南总结了缺血性卒中/TIA合并AF的常见特点，出现以下之一考虑心源性卒中可能：

◇高龄严重卒中（NIHSS≥10，年龄≥70岁）

◇既往不同动脉分布区栓塞

　>>空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）

　>>时间多发（不同时间的梗死灶）

◇其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、四肢、肠系膜动脉）

◇梗死血管分布主要是皮层，或者皮层下大范围豆纹动脉区梗死

◇MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）

◇闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）

可疑心源性卒中未发现房颤及其他心脏栓塞证据，应考虑阵发性房颤可能。

中国专家共识推荐的筛查方法：

◇常规心电图检查——现行指南均推荐对所有急性缺血性卒中和TIA患者进行常规12导联心电图检查，然而几次心电图可能无法发现阵发性房颤，所以应当多次重复进行心电图检查。一项研究显示，卒中3天内重复心电图1～4次，新发现10%阵发性房颤患者。

◇连续心电监护——美国和欧洲的相关指南将连续心电监护至少24h作为I级推荐，连续心电监护可提高对阵发性房颤的诊断率；然而其检出率受到重视程度、系统培训情况、自动房颤识别和报警系统使用情况等因素的影响。

◇24h Holter——该检查对诊断包括阵发性房颤在内的心律失常有重要价值，不明原因缺血性卒中/TIA患者/疑似心源性栓塞而未发现证据者，推荐24h Holter心电监测（I，A）。

◇专家共识还表示，延长的Holter心电检查可以显著提高房颤检出率。多项小样本研究发现，对于隐源性缺血性卒中/TIA患者，若常规筛查中未发现AF，则30d Holter心电监测可在约10%～20%患者中发现阵发性AF。

一些研究者正在致力于长期心电监测的研究，除了21天、30天心电监测之外，还有3年植入式心电监测的尝试。随着监测时间延长，检出率也随之增多。总之，隐源性卒中患者应当连续长时间检测。

此外，增加房颤检出率还要注意年龄因素。我国房颤患病率随年龄增长而增加，如果患者暂时找不到原因，但年龄足够大，应当考虑一过性房颤等因素的可能性。

房颤后的抗凝时机

发现房颤后应当何时抗凝？2014年AHA/ASA指南更新做了如下推荐：

◇口服抗凝药联合治疗（如华法林或新型口服抗凝药物联合抗血小板治疗）不推荐用于缺血性卒中或者TIA的非瓣膜性房颤患者，但是可以用于冠心病，尤其是急性冠脉综合征以及支架植入手术后的非瓣膜性房颤患者（II，C）。

◇大多数的合并卒中/TIA的房颤患者应该在神经系统症状发作的14天内开始口服抗凝治疗（IIa，B）。

◇卒中/TIA的房颤患者出血转化风险较大时（如大面积梗塞，影像学检查合并出血，没有控制的高血压，或者有其他出血倾向时），开始口服抗凝的时间应推迟到神经系统症状发作14天之后（IIa，B）。

德国专家对于心源性栓塞早期抗凝存在“1、3、6、12”原则，阐明了心源性栓塞急性期后何时抗凝取决于梗塞面积，面积大易出血，应谨慎：

>>TIA后1天即可抗凝；

>>非致残性的小面积梗塞，应在3天后抗凝；

>>中度梗塞应在6天后使用；

>>大面积梗塞应等待至少2～3周。

由于房颤所致心源性卒中早期复发（卒中2周内）的风险为每天0.1%～1.3%，抗凝何时启动尚不明确，RAF研究对心源性栓塞早期复发vs抗凝出血进行了讨论，阐述了抗凝的疗效与时机。

研究结果显示，房颤患者急性卒中后90天内复发性脑缺血和严重出血的发生率较高；高CHA2DS2-VASc评分、高NIHSS评分、大面积梗死以及抗凝的类型等每一项都会增加卒中复发和出血的风险；初始抗凝治疗的最佳时机是卒中后4～14天，单独使用口服抗凝剂者预后优于单独使用低分子肝素或低分子肝素桥接口服抗凝剂者，这可能与使用低分子肝素者病情更加严重、吞咽功能障碍、以至于不能口服抗凝剂有关。

抗凝药物的选择

华法林是房颤相关心源性栓塞抗凝的金标准，其治疗窗很窄，安全有效区域INR需控制在2～3之间。华法林的INR不在目标范围内会显著增加出血和血栓风险。

HAS-BLED评分可以预估患者抗凝治疗的出血风险：

遗憾的是，评分高的患者往往也是抗凝容易获益的人，因此不能因为评分高而不对其进行抗凝。此时需与患者进行沟通，并且嘱患者注意生活中避免出血的细节习惯。

新型口服抗凝药NOAC的研发倾向于抑制凝血瀑布中的单一凝血因子，大致分为两类，一类是直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班），另一类是直接凝血酶抑制剂（希美加群、达比加群）。

NOAC具有显著优势，其抗凝效果应不劣于华法林或优于华法林，出血并发症不多于华法林，脑出血并发症少于华法林，具有良好安全性。此外，它的药物食物相互作用较少，无需频繁检测，服用方法简单，无需调整剂量。NOAC的劣势一是价格较贵，二是新型抗凝药除达比加群之外，目前还没有直接的拮抗剂。

2014中国指南关于心源性栓塞二级预防的推荐：

◇对伴有房颤（包括阵发性）的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞时间。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0（I，A）。

◇新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物（包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）（I，A），选择何种药物应考虑个体化因素。

◇伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（I，A）。氯吡格雷联合阿司匹林可能是合理的（II，B）。

总结

二级预防可以有效减少卒中复发，但要适度和个体化。即使不能改变卒中的最终结局，也可以改变卒中生存期间患者的体验和感受，努力让患者体验更高质量的生活。