[CIT2016]何奔：2015版ESC NSTE-ACS指南亮点

2015年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了新版“非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南”。NSTE-ACS发病率高于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），住院期间死亡率不低于STEMI，出院后6个月内死亡率甚至高于STEMI。近期，上海交大医学院附属仁济医院心内科的何奔教授在第十四届中国介入心脏病学大会（CIT 2016）上对2015版欧洲心脏病学会NSTE-ACS指南的亮点进行了讲解。

一、NSTE-ACS：早期诊断与风险分层

新指南对NSTE-ACS的诊断和风险分层做出了重要更新：

1、强调hs-cTn在NSTE-ACS早期诊断中的价值，并对其使用方法进行了明确推荐

实际上，既往指南已经对hs-cTn已有所推荐，但新指南着重强调了hs-cTn的诊断和排除价值。相比于常用的肌钙蛋白，hs-cTn对急性心梗具有较高的阴性预测值，可以更早的发现急性心梗，降低了不稳定心绞痛的诊断率。而且高敏C反应蛋白水平越高，提示心肌梗死的可能性越大，且其水平升高或降低可以将急性心肌损伤从慢性损伤中区分出来，这都是标准肌钙蛋白无法做到的。

使用hs-cTn再评估，可增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率。由于hs-cTn对发现急性心梗具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔，从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。hs-cTn也有助于区分急性心梗与其他急性胸痛性疾病。

2、首次提出对NSTE-ACS患者进行心律监测

新指南强调NSTEMI确诊后需要监测心律失常，对不同病情患者心律监测时程（0、24小时以内、24小时以上）首次作出推荐，因为现有证据发现恶性心律失常是导致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因。推荐心律失常低风险的NSTEMI患者在ICU或CCU监测≤24小时，心律失常中、高危的NSTEMI患者在ICU或CCU监测＞24小时。

二、介入策略：优化转运，及早手术

1、细化对侵入策略指征和时机的推荐

2、冠脉造影和PCI桡动脉入路获得最高推荐

研究发现，桡动脉入路能够明显降低出血率。新指南推荐桡动脉入路作为PCI治疗的优选路径。股动脉入路对主动脉球囊反搏植入术、结构性心脏病介入手术及外周血管重建等手术是必不可少的。

3、推荐多支病变基于患者情况选择适合的血运重建策略

TIMACS研究发现，早期介入较延迟介入显著降低了高危NSTE-ACS患者的心血管事件。重要的是，早期侵入策略未增加任何安全风险。ACUITY研究也显示，高危患者行早期介入较延迟介入显著降低了30天死亡率；延迟PCI增加的缺血大部分见于中高危患者。

4、推荐计划短期双抗治疗者优选新一代DES

三、抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程个体化

1、新型P2Y12受体抑制剂得到优先推荐

一般情况下，PCI后双抗治疗1年（I，A）；出血风险高的患者推荐双抗3~6个月（IIb，A）；缺血风险高的患者可延长至30个月（IIb，A）。

替格瑞洛（负荷量180mg，日剂量90mg bid）：推荐用于所有无禁忌症、缺血中高危患者，不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）。

普拉格雷（负荷量60mg，日剂量10mg）： 推荐用于无禁忌症、准备接受PCI治疗者。

氯吡格雷（负荷量300~600mg，日剂量75mg）：推荐仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝药的患者。

2、双抗疗程个体化

新指南推荐，根据患者出血或缺血风险给予更个体化的DAPT时间。在仔细评估患者缺血和出血风险后，可考虑在阿司匹林治疗基础上加用P2Y12受体抑制剂治疗＞1年。突破了1年限制，可长至30个月，也可短至3~6个月。

3、降低了GP IIb/IIIa受体抑制剂的治疗推荐

研究显示，使用GP IIb/IIIa受体抑制剂与主要出血并发症增加有关，颅内出血无显著增加。这些研究中许多在早期常规使用了P2Y12受体抑制剂，而接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者接受或不接受GP IIb/IIIa受体抑制剂治疗相对疗效一致。

接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者，GP IIb/IIIa受体抑制剂应仅限于PCI中的急救情况或存在血栓并发症。

4、抗凝治疗推荐级别有升有降

新指南推荐，比伐卢定从替代肝素改变为替代肝素+GP IIb/IIIa抑制剂，且为I/A推荐；磺达肝葵钠降为I/B级推荐；首次对利伐沙班进行了推荐。

四、其他更新：房颤相关抗血小板治疗、CABG术后抗血小板治疗、二级预防

口服抗凝药基础上如何实施DAPT

新指南首次专门就CABG围术期抗血小板管理进行推荐，明确推荐CABG术后双抗治疗12个月；推荐根据老年患者体重及肾功能制定抗栓策略；对糖尿病患者的推荐与非糖尿病患者一致；推荐慢性肾病患者与肾功能正常者予以同样的治疗，除非有说明书提示；限制血小板减少症患者使用GP IIa/IIIb抑制剂，建议使用非肝素类抗凝药。关于二级预防长期管理，指南首次推荐高强度他汀及非他汀降脂药物治疗。

专题报道>>>第十四届中国介入心脏病学大会（CIT2016）