1例不寻常感染导致的ARDS

病史

男，39岁，来自于美国亚利桑那州，因发热、寒战、恶心、呕吐及咳嗽咯脓痰5天就诊于急诊。患者有急性肾损伤及全身性感染证据，因而入院接受进一步评估。入院时，患者还有弥漫性腹痛伴腹泻、左足疼痛、咳嗽及轻度呼吸困难。

既往史包括糖尿病控制不佳，严重周围血管病变且曾接受足趾切除，高血压，高血脂及抑郁症。

患者有明显的酗酒吸烟史（50包/年）。患者居住于美国阿帕奇堡印第安人居留地，无近期旅游史。无吸毒史。

长期用药包括加巴喷丁，阿替洛尔，辛伐他汀，阿司匹林，格列吡嗪，吡格列酮，舍曲林，和曲唑酮。入院前，因怀疑肺炎及全身性感染曾使用克林霉素。

体检结果

生命体征显示体温38.8°C，血压163/93 mmHg，心率92 bpm，呼吸频率24 bpm，鼻导管吸氧4 lpm 时SpO2 94%。患者有中度呼吸窘迫。心脏检查显示心律正常，无心脏杂音或奔马律。呼吸系统检查发现弥漫性吸气相爆裂音且未闻及哮鸣音。腹部检查未发现压痛及反跳痛，肝脾不大。四肢检查发现右腿溃疡但无感染迹象，无杵状指，无皮疹。

实验室检查

血常规检查WBC 13,100/ml，中性粒细胞66%，嗜碱性粒细胞24%，淋巴细胞7%，单核细胞3%，嗜酸性粒细胞0%，血红蛋白13 g/dl，Hct 36%，血小板计数85,000/ml。

血生化检查：Na 127 mmol/L, K 3.2 mmol/L, Cl 98 mmol/L, HCO3 19 mmol/L, BUN 26 mg/dl, Cr 2.7 mg/dl, 血糖192 mg/dl, 总蛋白 6.6 mg/dl, 白蛋白 1.7 g/dl, 胆红素 0.6 mg/dl, AST 71IU/L, ALT 72 IU/L, 碱性磷酸酶 99 UI/L。

动脉血乳酸4.3 mmol/L（正常值< 2 mmol/L），C-反应蛋白(CRP) 21.9 mg/dl（正常值< 1mg/dl）。

影像学结果

图1：入院时的胸部影像学

入院后的治疗过程

入院后患者因全身性感染及重度社区获得性肺炎经验性使用哌拉西林－他唑巴坦和万古霉素。2天后，患者呼吸状况恶化，需进行气管插管及机械通气。胸片显示双肺弥漫性浸润，符合ARDS（图2）。纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗未发现肺泡出血证据，中性粒细胞65%，淋巴细胞26%，巨噬细胞9%，细胞学和培养结果均无提示。HIV血清学检查为阴性。军团菌尿抗原检查阴性。进一步体检查显示双下肢有皮肤淤点样皮疹。

图2

问题1：以下哪项检查最有助于最终诊断？

A、胸腔镜下活检">肺活检

B、汉坦病毒特异性IgG和IgG

C、立克次体感染血清学检查

D、鼠疫血清学检查

E、ANA和ANCA抗体

正确答案：C 

基于流行病学史以及临床表现，开始加用抗生素，并进行立克次体的血清学检查。立克次体感染的血清学检查显示，IgM 1: 256，IgG 1: 256。随访的IgG滴度升高到1: 2048，因而确诊为落矶山斑疹热(RMSF)。最终患者完全康复。

RMSF是一种由立氏立克次体引起的致命性的蜱传播性疾病，是美国最为常见的立克次体感染。仅有70%的患者有蜱咬或接触病史。潜伏期3-12天。通常需要根据血清学检查确诊。但是，不应因等待血清学检查结果而延误治疗，因为经验性抗生素治疗能够防发病率和死亡率。RMSF患者在发病初期2-5天就诊时可能无皮疹。

诊断必须基于临床表现、实验室检查以及流行病学史。有助于诊断的线索包括职业或娱乐活动，蜱暴露和流行病学信息。RMSF的血清学检查采用间接免疫荧光抗体(IFA)分析（这是一种定量检查，是诊断RMSF的金标准）或酶联免疫吸附(ELISA)分析。2份血清样本提示IgM或IgG抗体滴度升高即可诊断急性感染。

需要注意的是，采血时机对血清学检查结果影响很大，发病首周内抗体滴度通常为阴性，此时血清学检查结果阴性不能排除RMSF 。因此，经验性治疗RMSF不应延误。发病14天后IFA检查的灵敏行为94% - 100%。

需要注意另外两种诊断方法。通过PCR进行特异性DNA扩增可能检测立克次体感染，看用于CDC和研究性的实验室。PCR有助于发现皮肤活检或尸检标本中的立克次体。另外，对皮肤活检标本进行免疫组化染色可在尚未产生抗体的患者诊断RMSF。

由于安全性问题，培养技术不用于诊断RMSF，尽在少数参考实验室进行。显微镜下检查血涂片对RMSF的诊断没有帮助。

问题2：上述疾病的病理生理机制是什么？

A、血管内皮细胞感染导致血管炎

B、内毒素分泌

C、肝和红细胞感染

D、 以上全部

正确答案：A

立氏立克次体是立克次体属中的一种革兰阴性球杆菌。这是一种细胞内致病微生物，依靠宿主细胞底物生存，并通过蜱传播。蜱是RMSF的传播载体。在美国，最常见的蜱包括落矶山蜱，美国犬蜱以及棕色犬蜱。棕色犬蜱是2005年以后在美国亚利桑那州发现的一种新的疾病传播载体。

立氏立克次体可感染中小血管的内皮细胞，导致血管通透性增加和毛细血管渗漏。引起弥漫性血管损伤，以及出血及坏死，即所谓的立克次体血管炎(rickettsial vasculitis)。

RMSF患者发生ARDS的病理生理是多因素导致的。肺直接受累引起毛细血管渗漏可以导致肺水肿，冠状动脉立克次体血管炎也可引起心源性肺水肿。另外，脑水肿造成的神经系统损害还可以导致神经源性肺水肿。肺泡间隔、血管内皮及血管壁均可见到立克次体，可导致水肿、间隔充血、间质性肺炎和出血。

问题3：关于RMSF的临床表现，以下哪项叙述是正确的？

A、早期症状和体征无特异性，与其他感染相似

B、多器官衰竭的ADRS，并且可发生休克

C、发热、头痛、不适和恶心是常见的早期症状

D、可发生脑膜脑炎

E、以上全部

答案：E

RMSF临床表现通常是一种全身性疾病，可有发热、畏寒、头痛、肌痛、乏力、恶心、呕吐。这些症状是非特异性的，并导致临床医生诊断的挑战。潜伏期从2天至14天不等。在RMSF中，皮疹通常出现于发热后的2至4天。然而，达20%的RMSF患者可能无皮疹或不典型。如果存在，病变通常在四肢呈黄斑玫瑰色瘀点或瘀斑热烫。皮疹无特征，可在其他疾病或感染时发生。它可累及整个身体，包括手掌和脚底，或它可以消失并且局限于身体某一区域。

RMSF是一个多系统疾病和多器官都会受到影响而产生的全身性血管炎。神经系统症状常见，包括头痛、谵妄和脑膜脑炎。弥散性血管内凝血导致血小板减少和贫血。可发生急性肾损伤与肝炎。肺微循环感染产生的肺炎可导致急性呼吸窘迫综合征。

问题4：RMSF的治疗应选择

A、头孢曲松

B、利福平

C、阿奇霉素

D、多西环素

E、复方新诺明

正确答案：D 

本例患者使用多西环素100 mg IV每日2次治疗。RMSF的治疗用药应当选择四环素类抗生素，尤其是多西环素。住院患者应接受静脉抗生素治疗。多西环素对立克次体具有抑菌活性，成人推荐剂量为100 mg每日2次（静脉或口服）。抗生素疗程尚未确定，但目前的推荐意见为发热缓解及临床病情改善后至少3天，通常疗程为5 - 7天。严重多器官功能受累可能需要更长时间。氯霉素也可用于RMSF的替代治疗。然而，流行病学资料提示接受氯霉素治疗的RMSF患者较接受四环素治疗的患者病死率更高。

医脉通编译自：Acute Respiratory Distress Syndrome Secondary to an Unusual Infection.ATS.