图文并茂之“血友病A”（上）

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血友病A是第二大最常见的遗传性出血性疾病，仅次于血管性血友病（VWD）。血友病A是由凝血VIII因子缺乏或异常所引起，重型会导致关节、肌肉、大脑的反复自发性出血，轻型会导致受伤、拔牙术或者术后长时间出血。诊断时的年龄、出血频率与发病时出血程度均与凝血VIII因子水平有关。

患者，男婴，包皮环切术后出现大量出血。实验室检查显示部分凝血活酶时间（PTT）延长，按1：1添加正常混合血浆之后恢复，这表明内源性途径因子缺乏；凝血VIII因子活性＜1%（＜0.01 IU/mL）；血小板计数、凝血IX因子活性、XI因子活性以及血管性假血友病因子（vWF）抗原和活性水平正常。

该男婴最可能的诊断是什么？

答案：血友病A （选中此行可见）

血友病A是一种常见的X染色体隐性遗传出血性疾病，多发于男性，但也有相当部分的女性携带者。血友病A和血友病B的区别在于其凝血IX因子的活性水平正常。由于VIII因子结合位点的突变，vWD的2N亚型（vWD 2N）也可表现出VIII低水平，这导致清除增加。vWD 2N和血友病A的特点都是VIII因子：vWF活性比低。区分这两种疾病的唯一方法是VIII因子的结合检测。

下图显示经典的伴X染色体遗传模式，大多数病例中的女性为这一疾病的隐性携带者。约25%的病例未鉴定出家族史。

通常根据体外凝血活性将血友病A分为3型：①重型：低于健康人的1％；②中型：健康人的1％～5％；③轻型：高于健康人的5％。活动水平与正常血浆标准对比，正常值范围50%-150%。

上文提到的患病男婴被送至血友病治疗中心接受常规护理和预防措施。接受包皮环切术未再发生出血事件。但我们应当预防将来的出血事件。

对于该患病男婴，应如何预防自发性出血？

答案：应用浓缩VIII因子作为患者的初级预防（选中此行可见）

很多浓缩VIII因子可用于预防和治疗。重型患者可以通过常规预防性因子输注来预防或抑制出血。其他患者应在早期出现出血迹象时输注——所谓“按需治疗”。家长们通常可在患儿2岁时予其输注。在12岁时，大多数患儿可学会自行输注。

有关重型血友病青年（年龄<30岁）的随机研究表明，早期预防定期输注重组VIII因子，可预防关节损伤，并能降低自发性出血频率。最终患者能够自我给药，每周输注预防药三次，或每两天输注一次，以维持VIII因子凝血活性高于1%。VIII因子的半衰期大约为10-12小时。1 IU的VIII因子等于新鲜正常血浆1mL中的凝血活性数量。因此，1 IU的VIII因子/kg使患者的血浆水平增加大约2%。

血友病患者最常见的发病原因是关节积血。下图左A来自一名青少年患者，显示双膝、脚踝和右大腿出血；右B来自另一病人，显示典型的髁间窝严重出血，骨小梁恶化和中上踝膨大。

关节间隙的急剧出血会导致剧烈疼痛和运动受阻。血液的吸收加重骨膜发炎、增厚和血管构建，从而导致“靶关节”的反复出血。最常见的靶关节是铰链关节，包括踝关节、膝关节和肘关节，而多轴关节如肩、腕和臀部一般不会成为靶关节。

若不及时治疗，反复的关节内出血会发展成滑膜炎，从而导致关节损伤和随之而来的肌肉萎缩。

下图左A显示了一个血友病患者长期融合的膝盖，右B显示血友病患者严重的膝关节病变，软骨损伤和关节间隙畸形。

尽管使用VIII因子浓缩剂的预防治疗和恰当的活性咨询，但患者病情仍恶化。2个小时后被收入急诊室，经检查他的左前额有轻微瘀斑，神经学检查未显示任何异常。

下一步该采取什么措施？

答案将在《图文并茂之“血友病A”（下）》公布，敬请关注~~

医脉通编译自：Hemophilia A： Do You Know How to Minimize Bleeding and Manage Complications?Medscape.2015