《2015APASL乙肝管理指南》推荐要点（一）

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全世界约有2.4亿人感染慢性乙型肝炎病毒（HBV），其中非洲和亚洲的感染率最高。我们对HBV感染自然史和对由此带来疾病的治疗的理解都在不断提高。自2012年APASL发布HBV感染管理指南后，近年来又出现了新的可用数据。《2015APASL乙型肝炎管理指南》由APASL选定的亚洲专家小组制定，对慢性HBV感染的最佳管理方案做出更新。临床实践指南的证据来源于现有出版文章，若无证据可用，则基于专家的个人经验以及经商议后的选择。指南推荐意见如下：

慢性HBV感染的筛查

1、筛查HBV感染是发现新慢性感染患者的一个重要方法（A1）。

2、目前缺乏充分证据，不能推荐任一特异性CHB筛查方法，在这一关键领域还需要做进一步的研究（C1）。

3、现有的产前保健和血液供应中的筛查策略应予以加强（A1）。

4、高危人群筛查的优先级高（A1）。

5、应该采取策略强化筛查认可度和吸收度（C1）。

6、感染HBV可能性最高、并应该检测慢性HBV感染的高危患者包括（B1）：

基础肝病患者；感染HBV患者的家庭人员、家庭接触者、婴儿和性伴侣；需要进行免疫抑制或癌症化疗的人群；毒品注射者（IDU）；接受不安全注射（注射器或针头）的人群；男性同性恋（MSM）、有多个性伴侣、STDs的人群；教养所囚犯；透析患者；HCV或HIV感染个体；妊娠妇女（尤其是头三月、疫苗未保护的母亲）；医务保健工作者；血液或器官捐助者。

7、检测应该包括HBsAg（A1）、抗-HBs（B2）和总抗-HBc（B2）的血清学检测。

8、检测后应该对患者进行适当指导，转而进一步护理包括临床评估、治疗和接种疫苗需要（HBV感染结果呈阴性）（C1）。

慢性HBV感染患者HBV传播的指导和预防

1、对于慢性HBV感染患者，应该指导其预防HBV传播（表4）（A1）。

2、HBV血清标志物阴性的慢性HBV感染患者，其性伴侣和家庭成员应该接受HBV疫苗接种（A1）。

3、建议慢性HBV感染受试者戒酒（A1）。

4、慢性HBV感染患者在社会中或工作场所不应受到歧视和污蔑（A1）。

5、HBV感染儿童在教育和社会环境中不应被隔离（A1）。

慢性HBV感染患者的评估

1、HBV感染患者的初步评价应该包括病毒血症水平、感染程度、基础肝病的有无和阶段等方面。同时应该搜集一份说明HBV传播可能来源的详细病史，并进行体格检查、生化检查（包括AST、AST、GGT、碱性磷酸酶、胆红素、血清白蛋白和球蛋白、凝血酶原时间）、全血细胞计数和肝脏超声检查（A1）。

2、HBV DNA检测对于诊断、初始治疗评估和随后感染患者的监测来说是必要的（A1）。

3、应该寻找慢性肝病的其他原因，包括HDV、HCV和/或HIV合并感染（A1）。

4、应该评估其并发症，包括酒精性肝病、自身免疫性肝病、脂肪变性或脂肪性肝炎（A1）。

5、准确评估肝纤维化程度不仅对判断预后至关重要，也能确定哪些患者应该接受抗病毒治疗（A1）。

6、对于高病毒载量和ALT水平为正常高值或微高、无肝硬化临床证据的患者，建议其进行肝活检以判断肝纤维化分期和/或活动性等级（A1）。

7、无创性检测如瞬时弹性成像是一种有用、可靠且实用的方法，可用于诊断、做出治疗决策，并监测临床预后（B1）。

8、瞬时弹性成像在评估ALT和胆红素水平正常患者的肝纤维化程度时尤为有用（A1）。对于HBV感染患者，肝硬度检测结果<6通常可以排除重大肝病，>8提示有明显纤维化（METAVIR纤维化评分F≥2），>11则怀疑肝硬化。这些阈值可能存在地区与人群差异（A1）。

9、风险计算器可用于评估慢性HBV感染患者的HCC风险，并有助于决策患者的管理问题（B2）。

10、特异性风险计算器应该在不同种族、地域、感染年龄、基因背景、HBV基因型、并发症和环境因素（如黄曲霉素和酒精）的患者中发展并验证（B1）。

慢性HBV治疗的目标和终点

1、整体目标是通过采取不同策略包括疫苗接种、治疗和预防传播等方面以实现HBV感染的全球根除（A1）。

2、CHB的治疗目标是通过预防疾病发展、肝硬化进展、失代偿性肝硬化、晚期肝病、HCC和死亡的发生来提高感染患者的生活质量和存活率，同时预防HBV向他人的传播（A1）。

3、HBeAg阳性和HBeAg阴性患者治疗的理想终点是治疗后HBsAg持续性消失，伴或不伴有抗-HBsAg的血清转换（A1）。

4、HBeAg阳性（有持续性抗-HBe血清转换）和HBeAg阴性患者治疗的满意终点是诱导出现治疗后持续性病毒学应答（A1）。

5、若未能获得治疗后持续性应答，那么HBeAg阳性患者（未获得抗-HBe血清转换）和HBeAg阴性患者的终点也可取为，在长期抗病毒治疗后能维持病毒学缓解（敏感性PCR方法检测不到HBV DNA）（A1）。

慢性HBV感染治疗的适应症

1、HBsAg阳性患者出现失代偿性肝硬化并检测到HBV DNA时，需要立即用NA（s）进行抗病毒治疗。若经治疗后患者病情仍不平稳，则应该考虑进行肝移植（A1）。

2、代偿性肝硬化、HBV DNA>2000 IU/mL的患者，即使ALT水平正常，也应该考虑进行治疗（A1）。失代偿性肝硬化患者，不管其ALT和HBV DNA水平如何，都应该接受治疗（C2）。

3、疑似慢性HBV感染重度再激活[伴有凝血酶原时间延长（>3s）或INR增加至>1.5的凝血功能障碍]的患者，在检测HBV DNA定量后应该立即开始抗病毒治疗，不用等其定量结果出来（B1）。

4、对于ALT水平持续升高至>2 ULN（至少观察1月）的肝硬化前期慢性HBV感染患者、HBV DNA>20,000 IU/mL的HBeAg阳性患者、HBV DNA>2000 IU/mL的HBeAg阴性患者，则可以考虑进行治疗（B1）。

5、对于高HBV DNA水平（HBeAg阳性患者>20,000 IU/mL，HBeAg阴性患者>2000 IU/mL）而ALT<2 ULN的患者，应该采用无创检测评估纤维化程度，并每3个月监测一次。如果无创检测提示纤维化明显、ALT水平持续升高而患者年龄>35岁或有HCC/肝硬化家族史，则应考虑进行活检。如果活检提示中重度炎症或明显纤维化，则应该考虑进行治疗（B1）。

6、HBV DNA<20,000 IU/mL的HBeAg阳性患者，若ALT升高，则应评估其他原因，用无创检测评估纤维化程度，并每3个月监测一次。如果无创检测提示纤维化明显、ALT水平持续升高而患者年龄>35岁或有HCC/肝硬化家族史，则应考虑进行活检。如果活检提示中重度炎症或明显纤维化，则应该考虑进行治疗（B1）。

7、HBV DNA<2000 IU/mL的HBeAg阴性患者，若ALT升高，则应评估其他原因，用无创检测评估纤维化程度，并每3个月监测一次（ALT正常，则每3-6个月监测ALT一次，每6-12个月监测DNA一次）。如果无创检测提示纤维化明显、ALT水平持续升高而患者年龄>35岁或有HCC/肝硬化家族史，则应考虑进行活检。如果活检提示中重度炎症或明显纤维化，则应该考虑进行治疗（C1）。对于这类患者还需要更多有关抗病毒治疗的长期数据。

8、用于评估纤维化程度的无创方法有助于筛选需要进行肝活检的患者。无创标记物[即肝硬度≥8 kPa（Fibroscan检测）或APRI≥1.5]提示明显纤维化的患者，在治疗后应考虑行肝活检，看活检是否提示中重度炎症或明显纤维化（C1）（表5）。疑似明显纤维化但不愿行肝活检的患者可能需要考虑治疗或坚持定期随访（B1）。

9、 不考虑接受治疗的患者应通过检测ALT、HBV DNA、AFP以及超声检查和纤维化评估以进行定期随访（表5）（B1）。

未完待续。。。