【图文并茂】认识膀胱癌（三）

图18

膀胱癌的治疗方式基于肿瘤是否有肌层浸润而不同，也要考虑到肿瘤的分期。可以单独或者联合使用下述几种治疗方法：

●手术

●灌注治疗

●化疗

●放疗

●姑息治疗

左上角图片为膀胱镜视野下膀胱颈附近的的非肌层浸润性膀胱癌。细箭头是非肌层浸润性膀胱癌，粗箭头为膀胱壁。右上角图片为同名患者进行根治性膀胱切除术时的照片。箭头所示肿瘤在膀胱颈附近。

左下角图片为膀胱镜视野下的肌层浸润性膀胱癌。粗箭头所指为肌层浸润性膀胱癌，细箭头为膀胱壁。右下角图片为同名患者进行根治性膀胱切除术时的照片。左侧箭头指的是膀胱颈，右侧箭头为肿瘤。

图19

NCI、2015 NCCN和2015 EAU膀胱癌诊疗指南都推荐根据非肌层浸润性膀胱癌（Ta、T1、Tis）危险性（复发、进展）的不同进行不同的治疗。

首要的治疗方法为TURBT。TURBT既可以切除肉眼可见的全部肿瘤，又能切除组织进行病例分级和分期。一般应完全切除肿瘤直至露出正常的膀胱壁肌层。推荐对所有非肌层浸润性膀胱癌患者在术后直接进行辅助性膀胱灌注治疗，包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗，可以显著降低非肌层浸润性膀胱癌的复发率。

膀胱原位癌虽然属于非肌层浸润性膀胱癌，但是其分化差，属于高度恶性肿瘤。发生肌层浸润的概率明显高于Ta、T1期膀胱癌。CIS常与Ta、T1或肌层浸润性膀胱癌同时存在，并且是预后不良的危险因素。

图20

对于有明确治疗目的的肌层浸润性膀胱癌患者，NCI推荐的标准治疗方法包括根治性膀胱切除术及术后新辅助化疗、尿流改道术以及放化疗。可以保留膀胱者依然推荐优先进行TURBT但不推荐单纯TURBT。

根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法，可以提高生存率、避免复发和远端转移。标准淋巴结清扫的范围是髂总血管分叉处近端，生殖股神经外侧，旋髂静脉和Cloquet淋巴结远端，髂内血管后侧，包括闭孔、两侧坐骨前和骶骨前淋巴结。扩大式淋巴结清扫术在标准式的基础上扩展到主动脉分叉处甚至肠系膜下动脉水平。对于大部分患者，推荐进行标准盆腔淋巴结清扫，对于术前或术中怀疑淋巴结转移者应考虑扩大式淋巴结清扫术。

图21

根治性手术后需要进行些术后重建。最需要进行的是尿流改道术。目前尿流改道术最常见的几种为：原位新膀胱术、回肠通道术和输尿管皮肤造口术。

原位新膀胱术可用于男女患者，首选末端回肠去管化制作的回肠新膀胱。图示为膀胱切除术后行原位新膀胱术的几个关键步骤。原位新膀胱术的缺点是可能出现尿失禁和排尿困难，需要长期导尿或间歇导尿且肿瘤容易复发。

原位新膀胱术的禁忌症有：术前发现肿瘤侵犯尿道；膀胱多发原位癌；盆腔淋巴结转移；估计肿瘤无法根治；术后盆腔局部复发可能性较大；高剂量术前放疗；复杂的尿道狭窄及生活不能自理者。女性患者肿瘤侵犯膀胱颈、阴道前壁；存在膈肌裂孔疝、腹壁疝、盆底肌松弛、子宫脱垂等影响腹压的病变时应当谨慎。

图22

根治性膀胱切除术是一种高风险的手术。围手术期并发症为28%-64%，死亡率为2.5%-2.7%。随着年龄的增加，风险也会增高。主要死因为心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。

图中为根治性膀胱切除术可能出现的并发症。早期并发症有：肠阻塞、感染、败血症、盆腔脓肿、创口开裂、肠梗阻、肠外瘘、直肠损伤。晚期并发症有：小肠梗阻、输尿管狭窄、肾结石、急性肾盂肾炎、造口旁疝、

图23

图中显示的是腹膜外输尿管皮肤造瘘术。尿流改道术的常见并发症如下：

●高氯血症代谢性酸中毒

●UTIs

●造口及造口旁疝、感染或狭窄

●尿石症

●维生素B-12缺乏症

●肾盂积水

图24

大约有77%的患者在确诊为膀胱癌后生存期达到5年以上。影响预后的主要因素为肿瘤浸润深度、肿瘤病例分级和原位癌。

下列因素会影响非肌层浸润性膀胱癌的预后：

●病灶数量

●肿瘤大小

●浸润固有层（Ta vs T1）

下列因素会增加肿瘤的恶性程度：

●分化程度低

●病灶大或多

●原位癌

图25

大部分死亡的患者都患有较高等级的膀胱癌，有更大的可能侵入肌层且浸润程度更深，并且更可能转移。图示为各期死亡所占比重和各期癌症患者的5年生存率。