JAMA Neurol：卒中tPA溶栓后颅内出血需早期治疗

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溶栓后有症状颅内出血（intracerebral hemorrhage，ICH）治疗的首项多中心研究显示，给予患者任何治疗（主要是冷沉淀）均没有得到有意义的收效。

但是这一研究的领头人，来自布朗大学的Shadi Yaghi博士指出，要想得到明显收效，现在无论是诊断还是治疗都太晚了，并且他们对如何在治疗选择方面做出改善提出了数个建议。这一研究结果在线发表于JAMA神经病学杂志 [JAMA Neurology, Oct 26, 2015]。

“我们发现治疗的选择很多，但是多数患者并没有实施任何治疗。”他评论道，“这可能由于在许多医师的概念中，治疗是无用的。”

“现在研究并没有显示出患者接受治疗后死亡率或血肿扩大速度的下降，这可能是由于ICH的诊断和开始治疗延迟过久。我个人不认为治疗是无用功。这些患者而的死亡率很高，而我相信如果能尽早诊治的话，治疗会有收效的。”他补充。

在文章的评论中，来自得克萨斯大学医学院的Tiffany Cossey和Nicole R. Gonzales二位博士，对于改善这些患者的治疗尚需更多研究表示赞同。

他们评论：“虽然sICH（有症状ICH）可能并不常见，但在医师决定使用组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）实施治疗时，sICH的已知风险占有相当大的权重，这对于患者及家属也一样。为了将风险最小化、获得直接和间接利益，做出努力是值得的。”

为了这一研究，研究者分析了来自于美国各地10个卒中中心的患者，他们在卒中溶栓治疗后出现了有症状ICH。

其中，3894名患者在缺血性卒中出现症状4.5小时之内使用tPA溶栓治疗，128名患者（3.3%）出现有症状ICH。诊断ICH的中位时间为使用tPA后470分钟（范围从30至2572分钟），从诊断到治疗的中位时间为112分钟（范围从12至628分钟）。

患者住院死亡率为52.3%，26.8%的患者出现血肿扩大，后续影像学检查显示血肿体积增加了33%。

结果显示，住院ICH患者接受治疗者死亡率与未接受治疗者相比出现降低趋势（29.9% vs 47.55%），但并没有达到统计学意义标准（P=0.06）。

接受治疗者与未接受治疗者与血肿扩大无关（50.0% vs 59.0%，P=0.20）。

研究者指出，血肿扩大的患者更容易出现（36.3% vs 25.0%；P =0.01）严重的低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原水平<150mg/dL）。对于后者，他们称冷沉淀在逆转tPA凝血功能障碍中扮演了重要角色。

太少，太迟

Yaghi医生评论道：“基于溶栓的机制，给予纤维蛋白原冷沉淀是有道理的。tPA的寿命很短，但在降低纤维蛋白原水平方面可持续超过24小时。”

他表示，现在使用的一般剂量可能并不够，并且给药时间太迟了。“血肿的扩大在很早期就开始了，因此早期治疗是非常重要的。”

研究者在文章中提出，tPA治疗后6小时纤维蛋白原水平下降与基线相比超过200mg/dL，与ICH存在相关性。“给予10个单位的冷沉淀可以使纤维蛋白原水平上升50～80mg/dL，这个标准剂量可能会导致给药不足。”

Yaghi医生指出，其他关于华法林引发血肿的研究已经显示出早期使用冷沉淀在死亡率上的改善。“我们需要尽早对有症状ICH患者做出诊断，并且马上给予冷沉淀。然后我们需要监测纤维蛋白原水平，根据检测结果及时补充冷沉淀。”

他表示，如果有症状ICH患者此前有过轻度卒中，后来症状迅速恶化，那么作出诊断很容易。但是对于ICH本来风险便很高的卒中患者而言，快速诊断存在困难。

他建议，作为预测ICH的工具，接受tPA治疗的卒中患者应当继续进行频繁的神经学监测，从而早期诊断ICH。这些手段包括早期的CT扫描。“现在医师的确会进行CT扫描，但是基本都在tPA治疗24小时之后。早期扫描和之后的扫描可能均有必要，这一点需要后续研究证实。”

Yaghi医生同样建议对其他治疗方法进行研究，ICH中会出现血脑屏障破坏，而针对血脑屏障破坏的治疗研究很有必要。“这是一个出血的风险因素。”他指出，“目前对此尚未有任何治疗手段。”同样地，在防止再灌注损伤方面也需要更多努力，这也可能会促使ICH的发生。这可能包括更好的血压控制。

Cossey和Gonzales在评论中称：“tPA给药后，在血管再通方面设置一个较低的血压目标，低于指南推荐的180/105mmHg，可能是很合理的。”

医脉通编译自：Sue Hughes. Earlier Treatment Needed for ICH After tPA in Stroke. Medscape. Oct 27, 2015.