2015-09-06 00:00:00来源：医脉通阅读：14次
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【导语】医脉通9月2日发布的《来挑战，HER2阳性晚期乳腺癌管理4问》得到了大家积极的参与，小编今日如约发布答案和解析，快来看看你都答对了吗？文章还附上ASCO HER2阳性晚期乳腺癌系统治疗指南中的相关推荐，帮你涨姿势。
问题1. 57岁女性，两年前确诊为II期（T2N1）乳腺癌，人表皮生长因子受体2（HER2）为3+，雌激素受体（ER）阳性，孕激素受体（PR）阴性。初始接受环磷酰胺和阿霉素x4治疗，后来接受紫杉醇和曲妥珠单抗治疗12周，然后采用曲妥珠单药治疗40周。患者随后采用他莫西芬方案。确诊后的头两年没有复发，但后来发现肝转移和肺转移。肝活检发现，HER2 3+及ER+腺癌。下列关于该患者的下一步治疗措施，哪项是指南支持的？（）
A.采用卡培他滨和拉帕替尼
B.采用多西他赛，曲妥株单抗和帕妥珠单抗
C.采用曲妥株单抗和紫杉醇
D.帕妥珠单抗和紫杉醇
答案：B
解析：阳性进展期乳腺癌（ABC）一线治疗的推荐方案是曲妥珠单抗、帕妥珠单抗联合紫杉烷类药物。该结论的得出基于CLEOPATRA研究，该研究比较了曲妥珠单抗、帕妥珠单抗联合多西他赛方案与曲妥珠单抗联合多西他赛方案作为一线治疗的疗效，发现帕妥珠单抗组的疗效更好，该组中位无进展生存期（19个月 VS 12个月）、中位总生存期（57个月 VS 41个月）均得到了显著改善。尽管在CLEOPATRA试验中采用的是多西他赛，但也可以考虑选择用紫杉醇。
问题2. 对于HER2阳性、激素受体阳性ABC的患者，经曲妥株单抗，帕妥珠单抗和紫杉醇治疗6个月后，出现2级神经病变，以下哪项是适合的随后治疗策略？（）
A.停止曲妥株单抗和帕妥珠单抗治疗
B.继续曲妥株单抗，帕妥珠单抗和紫杉醇治疗，同时检测神经病变
C.继续曲妥株单抗，帕妥珠单抗治疗，但停止紫杉醇治疗，加入芳香化酶抑制剂治疗
D.停止曲妥株单抗和帕妥珠单抗治疗，停止紫杉醇治疗，并转换为芳香化酶抑制剂
E.继续帕妥珠单抗，停止曲妥株单抗，停止紫杉醇。
答案：C
解析：对于HER2阳性、激素受体阳性乳腺癌患者，在接受HER2靶向抗体联合化疗时，指南建议根据患者治疗的毒副反应/疾病无进展情况，化疗需持续4-6个月或直至最大疗效。当化疗终止后，应继续HER-2联合靶向药物，直至疾病进展/不可接受的毒副反应。对于出现紫杉醇相关神经病变的患者，添加芳香酶抑制剂可以作为紫杉醇的合理替代药物。
问题3. 69岁女性，HER2阳性，ER阳性，PR阴性疾病，伴有肺转移和肝转移，一线治疗时发生疾病进展。以下哪项治疗是指南支持的？（）
A.Ado-曲妥株单抗 emtansine（T-DM1）
B.拉帕替尼单药
C.卡培他滨单药
D.卡培他滨和拉帕替尼
答案：A
解析：二线治疗推荐T-DM1方案。该结论基于EMILIA研究的结果，该研究纳入了经曲妥珠单抗联合紫杉烷类治疗后疾病进展的HER2阳性晚期乳腺癌患者。研究人员将这些患者随机分配至T-DM1组或卡培他滨联合拉帕替尼组。T-DM1组在中位无进展生存期（10个月VS 6个月），中位总生存期（31个月 VS 25个月）取得了显著的改善，且毒副反应方面耐受良好。
问题4. 患者脑转移，接受立体定位放射治疗，此外还应该考虑以下哪项治疗手段？（）
A.拉帕替尼
B.卡培他滨
C.全脑放疗
D.对肿瘤床进行术前放疗
答案：C
解析：绝大多数手术治疗的患者有瘤床术后放疗的指征；而对于经立体定向放射外科治疗的患者，需讨论是否选择加入全脑放射治疗。
HER2阳性晚期乳腺癌的一线治疗
● HER2阳性晚期乳腺癌的一线治疗推荐HER2靶向治疗（建议：强）。
● HER2阳性晚期乳腺癌（ABC）一线治疗的推荐方案是曲妥珠单抗、帕妥珠单抗联合紫杉烷类药物（建议：强）。该结论的得出基于CLEOPATRA研究，该研究比较了曲妥珠单抗、帕妥珠单抗联合多西他赛方案与曲妥珠单抗联合多西他赛方案作为一线治疗的疗效，发现帕妥珠单抗组的疗效更好。其中位无进展生存期（19个月 VS 12个月）、中位总生存期（57个月 VS 41个月）均得到了显著改善。尽管在CLEOPATRA试验中采用的是多西他赛，但也可以考虑选择用紫杉醇。
● 如果患者正在接受HER2靶向治疗联合化疗，那么化疗需进行4至6个月和/或最大疗效，具体取决于治疗的毒副反应/无疾病进展。当化疗终止后，HER2靶向治疗应维持至疾病进展/不可耐受的毒副反应（建议：中度）。
激素受体阳性疾病
● 内分泌治疗联合曲妥珠单抗或拉帕替尼方案可作为高度选择HR阳性患者的一线治疗（建议：中度）。然而，HER2靶向治疗联合化疗仍是首选方案。
● 单独内分泌治疗可作为高度选择HR阳性患者的一线治疗（建议：弱）。该建议是基于，内分泌治疗联合抗HER2疗法与单独内分泌治疗相比在总生存上未见获益。高度选择患者的定义是疾病负荷低和/或无病间期长和/或抗HER2治疗禁忌（如充血性心脏衰竭）。
● 对于HR-阳性乳腺癌患者额，当化疗终止时，需考虑在HER2靶向治疗的基础上添加内分泌治疗（建议：弱）。
● 如果患者在完成曲妥珠单抗为基础辅助治疗方案后12个月内出现疾病复发，只要患者不符合CLEOPATRA试验的入组条件，指南推荐其接受适当的二线治疗方案（参见后文）（建议：中度）。[2]
HER2阳性患者疾病进展的治疗
● HER2靶向治疗作为二线治疗方案，出现疾病进展逆转时应继续使用（建议：强）；当其作为三线及以上的治疗，出现疾病进展时应继续使用（建议：中度）。目前尚未有数据支持帕妥珠单抗能够逆转疾病进展。
● 二线治疗推荐T-DM1方案（Ado-trastuzumab emtansine）（建议：强）。该结论基于EMILIA研究的结果，该研究纳入了曲妥珠单抗联合紫杉烷类治疗失败后的HER2阳性晚期乳腺癌患者，随机进入T-DM1组和卡培他滨联合拉帕替尼组。T-DM1组在中位无进展生存期（10个月VS 6个月），中位总生存期（31个月vs 25个月）上显著的改善。在T-DM1治疗组，血小板减少和血清转氨酶水平的升高更常见；然而，在拉帕替尼联合卡培他滨治疗组，腹泻、恶心、呕吐和掌跖触痛性红斑更常见。
三线及以上的治疗有几种选择
● 帕尼珠单抗和T-DM1治疗后进展的选择包括：
1.拉帕替尼和卡培他滨
2.其它化疗和曲妥珠单抗
3.HR阳性肿瘤：联合内分泌治疗（建议：弱）
● 如果既往未接受过T-DM1，那么首选T-DM1（建议：强）
● 如果既往未接受帕尼珠单抗，纳入可以考虑帕尼珠单抗（建议：弱）
医脉通编译自: Ines Vaz-Luis, MD, MSc;The Impact of Updated HER2-Positive Advanced Breast Cancer Guidelines on Clinical Practice CME, Medscape, 06/27/2016