[CSA&TISC2015]赵性泉：脑出血后颅内压监测与治疗

2015年6月28日，在中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议的脑出血论坛上，首都医科大学附属北京天坛医院神经内科赵性泉教授带来“脑出血后颅内压监测与治疗”的精彩报告。详细内容如下：

一、颅内压管理的重要性

颅内压（ICP）是指颅腔内容物对颅腔内壁的压力，通常认为，健康成年人正常颅内压为5-15 mmHg。轻度颅高压是指16-20 mmHg，中度颅高压为21-40 mmHg，大于40 mmHg则为重度颅高压，这种颅压对患者是有危险的，因此需要高度关注。创伤性脑损伤中一般认为大于20 mmHg为颅内压增高。近几年的指南中经常提到脑灌注压，脑灌注压是指平均动脉压与颅内压的差值（CPP=MAP-ICP）。对于颅内压增高，我们除了看临床表现，头痛、呕吐、视乳头水肿之外，还可以算一下脑灌注压具体的数值。

脑出血后颅内压管理为何需要关注？有以下几点原因：1）脑出血后颅内压逐渐增高，引起继发性脑损伤。2）在不同种类的急性脑损伤，包括急性脑出血，颅内压变化与患者生存率之间存在直接关系，控制颅内压往往是该类疾病有效的治疗措施。3）预防颅内压过高引起的二次脑损伤是神经重症监护的重中之重。4）目前脑出血后颅内压管理及治疗的相关研究有限，是否需要及如何监测和控制颅内压证据不足。5）现有建议均借鉴于脑外伤后颅内压相关研究。

二、脑出血后颅内压监测及控制目标

首先我们应该明确，并不是所有人都需要进行颅内压监测，那么哪些病人需要做呢？如果病人存在以下指征则应考虑：GCS评分≤8，且与血肿占位有关；临床考虑小脑幕切迹疝；严重脑室出血；脑积水。

脑出血后颅内压的控制目标应维持在20mmHg以下，达到一种轻度颅高压，防止过高的颅压出现。同时脑灌注压（CPP）维持在50-70mmHg之间，防止继发损伤的出现。

三、脑出血后高颅压的治疗

那么对于高颅压，我们内科医生能做什么，我们往往想到的就是甘露醇，其实不是这样的。一般治疗通常包括床头抬高30°，轻度镇静，保持颈静脉回流通畅，以及过度通气。药物治疗方面，我们用的比较多的是甘露醇、高渗盐水、激素，以及其他的一些药物。

高渗盐水

这里着重介绍一下高渗盐水（HS），近几年人们对于HS的应用越来越多。HS能够改善血流流变学，使血液粘度改善，毛细血管管腔增宽，红细胞通过能力增强，改善损伤脑组织的微循环和氧合，自主调节血管收缩，降低CBV和ICP。此外，HS还具有免疫调节作用，抑制中性粒细胞毒性反应，增强NK和T细胞功能，协调致炎与抗炎因子，并减少细胞凋亡。

1999年有研究对不同浓度高渗盐水和甘露醇对颅内压的影响进行了对比，结果发现，HS降颅压效果无论从降颅内压最大幅度、最大效应时间还是维持时间上均明显优于甘露醇。HS改善脑血流动力学，从而能更好的改善CPP。2015AHA/ASA指南指出，甘露醇或HS均可应用，HS可能效果更好。但需要大样本RCT研究进一步证实HS的有效性、安全性、最佳治疗方案。

HS使用注意事项

1.监测血浆渗透压及电解质变化，防止血渗透压超过320mmol/L，血钠浓度控制在150~155 mmol/L以下，每天血钠浓度增加不超过10~20 mmol/L。

2.心、肾功能不全的病人慎用，注意监测血压、心率、尿量、肾功能的变化。

3.深静脉置管，减少周围静脉炎和疼痛的发生。

4.HS不可长时间应用，与MT交替使用，不但能减少HS可能的副作用，也能减轻或避免MT的反跳作用。

手术治疗

脑出血患者的血肿增大会对周围脑组织造成机械压迫，而且血肿本身在降解过程中会产生有毒物质，继发的对周围脑组织产生毒性作用。因此我们进行手术治疗，旨在解除血肿的占位效应和周围脑组织的中毒反应。然而，手术治疗本身我们比较担心的是，颅内活动性出血的患者手术风险较高，此外，手术清除血肿需要切开血肿浅层的脑组织，可能会造成新的出血。

那么问题来了，到底是手术治疗还是保守治疗？有研究对血肿清除术vs保守治疗进行了比较，得到一个阴性的结果，即对于自发性浅表脑内出血但无脑室内出血的患者而言，早期手术不会增加6个月时的死亡或伤残率，并有可能带来较小但具有临床相关性的生存优势。但需要注意的是，该研究在入组时有一个前提，也就是把外科医生认为可以明显获益的病人已经排除并接受手术治疗了，这是一个伦理学的要求。所以说基本上是对于外科医生认为不适合手术治疗的病人，再去随机分组接受手术或保守治疗，最后得出的结论肯定是有偏倚性的。我们如何做到真正意义上的随机，在医学上是一个非常大的难题，这在临床实践与伦理学之间有一个冲突。

四、2015年AHA/ASA脑出血指南管理推荐

颅内压（ICP）监测和管理

1.对脑积水患者进行进行脑室引流是合理的，尤其是伴意识水平下降的患者，可行脑室穿刺外引流。（IIa类推荐，B级证据；较上一版指南有修订）

2.出现以下情况应考虑ICP监测和给予相应处理：ICH患者GCS评分≤8分、出现小脑幕疝的临床表现、严重脑室内出血、脑积水。根据脑血流自动调节的情况保持脑灌注压在50-70mmHg之间。（IIb类推荐，C级证据；同上一版指南）

3.ICP升高的ICP患者不应该给予类固醇激素治疗。（III类推荐，B级证据；新增推荐内容）

手术

1.小脑出血患者出现神经功能恶化或脑干受压和/或梗阻性脑积水应尽快手术清除血肿。（I类推荐，B级证据）

2.对于大多数幕上ICH患者而言，手术的有效性尚不明确。（IIb类推荐，A级证据；较上一版指南有修订）

3.当患者恶化时早期进行血肿清除术并没有显著的优势。（IIb类推荐，A级证据；新增推荐内容）

4.进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除术，以挽救生命。（IIb类推荐，C级证据；新增推荐内容）

5.对于伴有以下情况的幕上ICH患者可采用去骨瓣减压术（DC）联合或不联合血肿清除术治疗以减少死亡率；昏迷、显著中线移位的大面积血肿、ICP升高且药物治疗无效（IIb类推荐，C级证据；新增推荐内容）

6.使用立体定向设备进行微创血肿清除术，单用内镜或溶栓药物联用，这些方式的疗效尚不明确。（IIb类推荐，B级证据；较上一版指南有修订）

脑出血的药物治疗

止血和凝血障碍/抗血小板药物/预防深静脉血栓形成

1.合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板。（I类推荐，C级证据；同上一版指南）

2.由于服用VKA（维生素K拮抗剂）而导致INR升高的ICH患者，应停用VKA，补充维生素K依赖的凝血因子，纠正INR值，并静脉应用维生素K（I类推荐，C级证据）。使用PCCs（凝血酶原复合物）比使用FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正INR更为迅速，作为首选考虑（IIb类推荐，B级证据）。rFVIIa并不能纠正全部凝血异常，尽管可降低INR，从而不能完全恢复正常血栓形成机制。因此，不推荐常规应用rFVIIa（III类推荐，C级证据；较上一版指南有修订）

3.对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可给予患者个体化考虑采用FEIBA（FVII抑制物旁路活性）、其他PCCs或者rFVIIa治疗，如果患者在发病前2小时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑使用活性炭，服用达比加群的患者可考虑血液透析。（IIb类推荐，C级证据；新增推荐内容）

4.对于服用肝素的急性ICH患者可考虑采用鱼精蛋白治疗。（IIb类推荐，C级证据；新增推荐内容）

5.曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者，血小板输注的有效性并不确定。（IIb类推荐，B级证据；较上一般指南有修订）

6.尽管对于凝血机制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血肿扩大，但是证据表明对于未经筛选的患者，应用rFVIIa会增加血栓形成风险，且缺乏临床获益证据，因此，不推荐应用rFVIIa。（III类推荐，A级证据；同上一版指南）

7.ICH患者在住院的前几天内应行间歇性充气加压治疗以预防深静脉血栓形成（I类推荐，B级证据）；加压性弹力袜对于减少DVT或改善预后无益。（III类推荐，A级证据；较上一版指南有修订）

8.症状发生1-4天内活动较少的患者，在有证据提示出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成。（IIb类推荐，B级证据；同上一版指南）

9.对于症状性DVT或PE（肺栓塞）的ICH患者，或可考虑全身性给予抗凝药物或IVC（下腔静脉）滤器放置（IIa类推荐，C级证据）。到底选用哪一种方法进行治疗需考虑很多因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血的原因以及患者的总体状况。（IIa类推荐，C级证据；新增推荐内容）

血压管理

1.对于收缩压150-220mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌症的情况下，快速降压至140mmHg可能是安全的（I类推荐，A级证据），并可改善患者的功能预后（IIa类推荐，B级证据；较上一版指南有修订）

2.对于收缩压>220mmHg的ICH患者，在持续性短效静脉药物（压宁定等）输注和密切监测血压的情况下，进行积极降压治疗是合理的。（IIb类推荐，C级证据；新增推荐内容）

会议专题>>>中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2015