余振球：血钾异常高血压的常见疾病

在2015长安国际心血管病论坛，首都医科大学附属北京安贞医院余振球教授介绍了血钾异常高血压的常见疾病及诊断思路。

高血压原因复杂，而血钾代谢平衡受胰岛素、醛固酮、儿茶酚胺和体内酸碱平衡等因素的影响。高血压伴血钾异常可能有以下三个方面原因：（1）肾小管转运异常；（2）肾上腺分泌异常；（3）嗜铬细胞瘤（PCC）与副神经节瘤（PGLs）。

第一组疾病：肾小管转运异常

1、相关疾病

v 妊娠加重的高血压

v 糖皮质激素抵抗（糖皮质激素受体，广泛分布）

v Liddle’s综合征：ENaC

v Gordon’s综合征：WNK4基因编码丝氨酸-苏氨酸激酶，在远端肾单位表达

v 拟盐皮质激素增多症（SAME）

2、疾病特点

v 难治性高血压

v 低血钾（Liddle，妊娠加重的高血压）或高血钾（Gordon）

v 血醛固酮不高

v 醛固酮受体拮抗剂无效（Liddle），或使血压恶化（妊娠加重的高血压）

3、疾病详解

（1）妊娠加重的高血压

该病为常染色体显性遗传，诊断名称并不合适，因为此病不限于女性，有报告15岁男性先证者的案例。

其病因为盐皮质激素受体（MR）激活型突变，Na重新收增加。MR激活型突变导致的高血压可见于非怀孕者，但是怀孕会加重病情。因为突变MR受体对非盐皮质类固醇敏感，如孕酮，螺内酯也能激活突变受体。生理状态下的MR拮抗剂如螺内酯和孕酮及皮质酮不能与MR结合，但是，这些物质均可与突变的MR结合并激活MR。妊娠产生大量孕酮，怀孕后体内孕酮升高可达100倍，导致盐敏感高血压。

妊娠加重的高血压占妊娠高血压的6%-8%。该病的临床治疗禁用螺内酯。

（2）Liddle’s综合征

Liddle’s综合征是由于SCNN1B或SCNN1G基因突变导致的常染色体显性遗传的单基因遗传性高血压病。该病以早发性高血压、低钾血症、代谢性碱中毒为临床特征。由于其临床表现与原发性醛固酮增多症相似，因此又称假性醛固酮增多症。

（3）Gordon’s综合征

Gordon’s综合征又称家族性高血钾高血压、假性低醛固酮血症II型（PHAII）。其为常染色体显性遗传，表现为高血压、高血钾、轻度代谢性酸中毒，对小剂量噻嗪敏感；高血钾、高血Cl代酸发生在高血压之前，直到成年方出现高血压；PRA抑制，醛固酮正常或升高（尽管高血压容量，但高血钾刺激醛固酮分泌）。

儿童Spitzer-Weinstein综合征表现为高血钾，代酸，生长迟缓，但没有高血压，是Gordon’s综合征的早期表现；类似IV型肾小管酸中毒。但与IV型肾小管酸中毒不同，Gordon’s综合征肾功能多正常，常伴高血钙。

第二组疾病：肾上腺皮质分泌异常‍‍

1、相关疾病

肾上腺皮质产生过多类固醇激素，刺激远端肾单位的盐皮质类固醇受体。

v 醛固酮分泌过多：GRA

v 家族性高醛固酮血症II型

v 家族性糖皮质激素抵抗

v 先天性肾上腺增生

v 拟盐皮质类固醇增多症（AME）

2、疾病详解

（1）家族性高醛固酮血症

根据其临床特征和突变基因，可分为I型、II型、III型。该病为常染色体显性遗传，其发病率尚不清楚，以II型最常见。据统计，家族性醛固酮增多症约占醛固酮增多症的不到1/10。

（2）拟盐皮质类固醇增多症

该病为常染色体隐性遗传，11-β-HSD2酶灭活突变，使皮质醇不能转化为皮质酮，皮质醇蓄积，占据和激活盐皮质类固醇受体；表现为：钠重吸收增加，K、H分泌，肾浓缩障碍，高钙，肾结石。

治疗包括：①盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮；②补K，限制饮食Na；③阿米洛利（保钾）；④噻嗪类可减轻高血钙。

（3）家族性糖皮质激素抵抗

病因可能是糖皮质激素受体（GR）突变。表现为高血压，血浆糖皮质激素类固醇水平明显升高。盐皮质类固醇受体阻滞剂治疗有效。

第三组疾病：嗜铬细胞瘤（PCC）与副神经节瘤（PGLs）

中国有大约40万嗜铬细胞瘤患者，占高血压患者的0.2%。其中30%-40%（12-16万）与遗传有关。目前已经找到至少10个基因突变。

余振球教授介绍，血钾异常高血压的诊断离不开基因检测。