赵性泉教授专访：谈谈我对脑出血相关问题的看法

导语：5月7日-5月10日，第五届中国脑卒中大会在北京举行，北京天坛医院赵性泉教授受邀在会上做题为《脑微出血的研究进展》相关报告。会议间隙，赵性泉教授接受了医脉通等多家媒体的专访。现将报告和采访的精彩内容整理如下。

报告核心内容

1、脑微出血（CMBs）是脑内微小血管病变所致、以微量出血为主要特征的一种脑实质的亚临床损害。

2、在影像学方面，常表现为GRE-T2*WI，或SWI序列显示为均匀一致直径2-5mm的圆形或卵圆形信号减低区，并且在其周围无水肿。同时，要除外以下几种情况：

· 血管间隙、脑沟区域及小血管的血液流空效应导致的信号丢失；

· 软脑膜的含铁血黄素沉积或者不伴有出血的皮层下钙化灶、基底节区的钙化或铁的沉积；

· 脑血管畸形和外伤。

3、要注意，CMBs不代表急性或慢性脑出血，代表血退化产物（如含铁血黄素）的沉积可能是一种有出血倾向的状态。

4、临床上CMBs一般没有相应的症状和体征，但若为脑干部位多发病灶，患者可表现出较明显的症状和体征。

5、目前，抗凝和抗血小板药物广泛应用于缺血性脑卒中及心血管病变的一级和二级预防，随着华法林被广泛地应用于心源性栓塞的预防，抗凝药物相关性脑出血（ICH）发生率在10年间增加了近5倍，而CMBs可能是抗凝药物相关性脑出血的预测因素。

6、CMBs预示出血性卒中风险增加的同时，部分CMBs患者有着明确的抗栓治疗需求，甚至是高强度抗栓治疗，容易造成治疗决策上的困难。有CMBs的患者自发性出血的风险可能大于缺血性卒中复发的风险，该趋势在亚洲人群中更加明显。但多数情况下CMBs还不足以作为改变抗栓治疗策略的依据。

7、CMBs的数量是决定患者能否从长期抗栓治疗中获益的重要因素。现有的研究提示，脑叶CMBs和脑CMBs数量较多时，ICH风险增加，阿司匹林的出血风险弱于华法林，患者可能不宜接受长期抗凝或抗血小板治疗。对于数量较多（CMBs数目超过5个时）的脑叶CMBs患者，抗血小板治疗可能带来的脑出血风险大于获益。

媒体专访问答

记者：有数据表明，目前外国人的脑出血发病率10%，而中国人始终在20%以上，您认为造成这么大差距的原因是什么？

赵性泉教授：首先公认的肯定和人种有关，已经有研究揭示出来，中国人颅内病变血管的严重程度或者说发病率比西方人高，血管本身的病理改变不同，是造成内出血增加的一个原因。

而我认为更重要的原因是，中国人的高血压治疗不达标，和国际上是有差距的。我相信随着高血压防控和血液达标率的提高，中国的脑出血也会出现下降的趋势。现在国内有些大城市，包括北京，脑出血的发病率已经开始往下走了。

我还想强调看一点，谈到东西方人脑出血发病率的差距，要有一个前提，就是危险因素的控制比较规范，再去看有没有人种的、遗传学背景的差异。

记者：目前正在研究或者已经在临床应用的脑微出血相关治疗手段有哪些？

赵性泉教授：一是用止血药，二是用降压药，止血方面已经做了几个研究，但目前研究结果不是特别理想。降压药相关研究，无论是前期的实验室研究还是临床的I期，都证明是安全的，而且能够有效控制早期的患者。相关的研究报告还在进行当中。

记者：我们知道在临床中急性缺血性脑卒中有很好的规范和指南，而急性出血性脑卒中目前临床上尚无规范，未来会有吗？

赵性泉教授：急性缺血性脑卒中和急性出血性脑卒中，病理学特点不太一样，脑出血引起的并发症更多一些。现在之所以没有规范，主要是脑出血的基础研究，包括病理、生理，相对滞后。

因为脑出血本身最关键的就是血肿处理的问题，首选方案是外科手术，把血肿拿掉，而外科医生本身差异很大，手术难以规范，因此血肿不能被有效清除，接下来一系列的问题就会存在。这也是为什么脑出血方面一直没有取得特别好的证据的原因。

也许将来脑出血可以通过我们目前的微创技术，把血肿清除掉，然后解决剩下的问题。这需要外科医生和其他学科一块，未来才会有一些突破之处。

记者：您刚才说血肿的去除还是最困难的一个点，这个难度在医生本身，还是在整个配合或管理的层面？

赵性泉教授：现在都是脑深入出血，如果通过外科清除血肿，必然造成损伤。如果血肿特别小，损伤更大一些，有可能不值得做。手术本身的差异、创伤问题、积液的问题、引起的并发症也不一样，这些都是很难把控的。表面是出血性疾病，最理想的肯定是把血肿拿掉，这个应该是一个终极的治疗方式。但关键是采用的方式和做的时机，如何在手术并发症和手术创伤之间找一个平衡点。

记者：您的团队有哪些刚刚完成或正在开展的临床研究？

赵性泉教授：我始终坚信脑出血治疗的突破还是通过微创治疗，因为微创能够克服手术创伤的问题，另外，微创的技术将来可以规范。我们现在在进行的，包括北京市的一些项目，也是在做微创治疗的研究，分两个方面，一个是时机的把握，病人的选择，另外一个是器械和手术方式的研究，我们的研究团队里还包括了医学的工程人员。

记者：内科医生做微创，会不会抢了外科医生的饭碗？或者说，我们国家目前的临床医学分科模式将来会不会被打破，不再按照内科、外科来分，而是按疾病或脏器？

赵性泉教授：我想这是未来的一个方向，要整合，过去我们的分工其实很不科学，每个学科不同医生去做医疗决策，往往带有专业的一些有色眼镜，或者有偏颇。

现在出现越来越多的心脏病中心、肺病中心、肝病中心，内外科略有不同。在国外有一个新名词，叫血管沉积病学，就培养血管沉积病学这个专病的医生，从最开始的患者接诊，就是我们说的溶栓，一直到重症的管理、药物治疗、血管内的检查、血管造影、外科手术等都要掌握。这种模式培养出来的医生“又专又全”，可以给病人带来最大的获益。

记者：您认为这种改变将来先出现在临床，还是先出现在医学教育体系里？

赵性泉教授：我相信这个应该是在医学教育领域先有。我们作为专科大夫，也有这种想法，国家已经在全面推行住院医规范化培训，我们将来也想专门培养循环生命学的医生，进入专科之前，有针对专科医生的培训，两年给你一个硕士学位，进行一个全面技能的培训，应该是将来医学发展的一个方向。

记者：目前教学大纲里面还没有？

赵性泉教授：没有，我说的是关于未来的设想，如果条件成熟，我们会和首都医科大学或者一些教育机构、其他院校合办针对专科医生的培训，把学历教育和技能培训有机结合在一起。

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