乙肝病毒再激活的定义与风险因素

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全球约有3.5亿人感染HBV，虽然大多为非活动性携带者，但免疫抑制剂或细胞毒性药物化疗导致HBV再激活的情况并不少见，是HBV携带者潜在的生命威胁。近期发表在Medscape上的一篇文章就如何有效预防HBV再激活进行了回顾和分析，医脉通编译其中主要内容，与读者共享。本期主要介绍HBV再激活的定义和风险因素。

HBV再激活：定义和意义 

非活动性HBsAg携带者肝损伤出现进展的可能性通常较低；然而，可能存在免疫抑制剂相关的乙肝病毒再激活，其可能发生于24％-88％的患者。3％-25％的HBV感染康复，抗HBc阳性，有或无抗-HBs，但血清中未检出HBsAg的患者可发生再激活。 

乙肝病毒再激活定义为既往（HBV DNA水平）稳定或检测不到患者HBV复制突然增加，其标志是HBV DNA水平升高；通常伴随着肝损伤（“肝炎耀斑”），表现为血清谷丙转氨酶（ALT）水平升高。在HBsAg携带者，重新HBV DNA检测或HBV DNA水平较基线时升高10倍可确诊为再激活。感染缓解或康复患者中，再激活的特点是“反向血清转换”至HBsAg阳性（抗HBc阳性, HBsAg阴性患者重新出现HBsAg）。 

HBV再激活可自发发生，但更经常报告称在开始各种免疫抑制疗法治疗癌症或自身免疫疾病之后以及实体器官移植受者出现。临床关注的是，在免疫抑制治疗的情况下，HBV再激活经常有严重的临床症状。 

基于血清学状态和免疫抑制方案的类型和强度，Di Bisceglie及其同事强调了临床严重程度的分级： 

 隐性HBV再激活，表现为HBV DNA水平增加，但无ALT水平增加;

 显性HBV再激活，表现为轻度（定义为血清ALT水平上升但无黄疸或症状），中度（黄疸或明确的肝损伤症状：如疲劳或深色尿），或重度（出现肝功能衰竭特点如凝血功能障碍或肝性脑病）。

急性病毒性肝炎的临床表现可持续数周，并使进一步的化疗延迟数个疗程。报告的HBV再激活死亡率高达25％。因此，考虑到其肝衰竭风险，HBV再激活是一个严重的问题，但因其危及可治愈恶性肿瘤的成功治疗，这一问题变得更为严重。 

HBV再激活：风险因素/分层 

免疫系统在HBV病毒复制抑制中发挥关键作用；因此，很早就认识到免疫抑制可增加HBV再激活风险。作为癌症化疗、肾移植的并发症，乙肝病毒再激活最初描述是在20世纪70年代末期。与那些感染康复或缓解（HBsAg阴性，但抗-HBc阳性）患者相比，HBsAg阳性患者更易出现HBV再激活。 

风险因素包括免疫抑制方案的特点，复杂性，以及免疫效力。乙型肝炎再激活相关的最常见的临床方案和药物包括癌症化疗，固体器官或骨髓/干细胞移植，和类风湿关节炎，银屑病，或炎性肠病（IBD）的免疫抑制治疗。涉及的药物包括常规化疗药物，和可注射或输注的生物制剂：如抗CD20（ofatumumab [Arzerra®]和利妥昔单抗[Rituxan）]，抗肿瘤坏死因子（TNF）制剂和皮质类固醇。

还存在与每个不同的免疫抑制方案相关的风险梯度。因此，在指导临床医生时，AGA使用现有证据在重新估计的基础上，将免疫抑制剂分为低，中，或高风险人群。 

药物高危人群定义为HBV再激活预期发生率在10％以上的病例。被认为HBV再激活风险最高的患者是那些HBsAg和抗HBc阳性或HBsAg阴性，抗-HBc阳性的患者以及即将采用B细胞耗竭剂，如利妥昔单抗或ofatumumab治疗患者。HBsAg阳性，抗-HBc阳性且即将采用蒽环类衍生物如多柔比星（Doxil®）或表柔比星（Ellence®）治疗患者，HBsAg阳性和抗-HBc阳性，即将采用中剂量或高剂量皮质类固醇治疗4周或更长时间患者也属于高风险范围。AGA建议接受免疫抑制药物治疗的高风险人群进行抗病毒药物预防性治疗。 

中度风险人群定义为HBV预期再激活率在1％-10％的人群。AGA建议建议正在接受免疫抑制药物治疗的中度风险人群进行抗病毒预防性治疗。

AGA建议接受免疫抑制药物治疗的HBV再激活低风险人群（定义为HBV再激活预期发生率小于1％）常规使用抗病毒药物预防性治疗。

编译自：HBV: React Before the Virus Does.Medscape,2015.