2014 APASL慢加急性肝衰竭诊治共识（上）

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肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。 2014年，亚太肝脏研究协会（ APASL）推出了《慢加急性肝衰竭共识》，医脉通编译其中主要推荐意见，与读者共享。

慢加急性肝衰竭病因分析

 肝脏病毒感染 (1a, A) 

1. 这些病毒感染当中，乙肝病毒(HBV) 感染和戊肝病毒(HEV) 联合感染是慢加急性肝衰竭(ACLF )中急性肝损伤的主要原因(1a, A) 。

2. 非感染性原因当中，饮酒过量(在过去的28天里)仍然是最常见的原因(1a, A) 。

3. 药物导致的肝损伤中，免费和替代药物(CAM) 的应用、重度自身免疫性肝炎、肝豆状核变性爆发是ACLF中急性肝损伤的其他原因(1a, A) 。 

非肝源性损伤（例如手术、创伤、病毒感染，如果产生直接的肝损伤）会导致ACLF (2b, C)。

 静脉曲张出血本身不能作为ACLF 中急性肝损伤的原因，我们需要更多的数据证明这一点(5,D) 。

 在相当一部分患者中，目前常规的评估方法不能识别急性肝损伤(5,D) 。

潜在慢性肝病的确定

 常见的慢性肝病包括酒精、乙型肝炎、丙型肝炎和NAFLD 相关性慢性肝病或肝硬化(1a, A) 。

如果一位慢性肝炎和/或明显肝纤维化但未发生肝硬化的患者表现为ACLF ，就应该被看作是慢性肝病(1b, C)。

NAFLD 相关性慢性肝损伤；NASH合并明显的纤维化应该被看作为ACLF 中的慢性肝病(1b, B) 。

 应该排除以前有明显失代偿表现的患者，例如黄疸、肝性脑病和腹水(1b, C) 。

在确定ACLF 的情况下，慢性肝病和肝硬化的诊断要依靠病史、体格检查、实验室检查、内镜检查和影像学检查(1a, A).

在不清楚是否存在慢性肝病和/或慢性肝病的病因和/或急性肝损伤时，经颈静脉肝活检可能有帮助(2a, A)

ACLF 中，肝活检应该根据个人情况进行个性化选择，尤其是酒精性肝炎、重度自身免疫性肝炎和肝豆状核变性疾病爆发(2b, A).

肝活检可以指出纤维化的分期和预后以及ACLF患者的预后结果 (2b,B).

某些组织学参数是ACLF预后的预测因子，例如，胆管内胆红素淤积、嗜酸性变性和实质变性(1b, B).

标准化的肝组织活检评估，对CLD和急性肝损伤诊断和治疗方法的统一是必不可少的(5,D).

测定肝硬度的非侵袭性的工具和生物标志物在鉴别晚期纤维化的患者时很有帮助，我们需要进一步实验来证实这些检测的性能(2b, C).

ACLF中肝衰竭的确定

黄疸(血清胆红素 ≥5mg/dl [≥85 lmol/l])和凝血障碍(INR ≥1.5或凝血酶原活性≤40 %)是评估肝衰竭的必要参数(2a, B)。

 体格检查发现的腹水和/或肝性脑病也可以可靠的反映出明显的肝功能损害(2b, B)。

我们需要把肝衰竭分为不同的等级，从而能够预测肝衰竭自身的预后结果，而不受其他器官衰竭的影响。后者紧随着原发性肝损伤之后出现。对于肝衰竭的预后结果，最有预测性的变量包括总胆红素、INR和肝性脑病(2b, C)。基于肝衰竭等级的干预性研究可能会对改善预后结果有帮助(1a, C)。

ACLF中凝血异常的检查组合：凝血酶原时间(INR)是ACLF患者的有用的预后标志物。然而，在预测出血的风险时没有任何帮助(2a, B)。复杂的凝血异常是ACLF疾病过程中的一部分；因此，应用任何单一的因素或凝血成分来预测出血的风险都是不可靠的(2a, B)。

通过全球的凝血方法（粘弹性技术/凝血酶生成试验）对凝血系统的评估可以作为评估ACLF患者凝血异常的一种有用的工具(2, B)。

ACLF中的败血症

ACLF患者中，炎症和先天性/获得性免疫应答失衡有核心作用。

在肝硬化的患者中区分SIRS和早期败血症非常困难。

早期识别肝硬化患者的感染并迅速应用适当的抗生素在预防进展为败血症、器官衰竭和死亡方面很有帮助。这同样也可以应用到ACLF的患者当中(3a, C)。

根据目前的ACLF的数据，我们还不清楚败血症是肝衰竭的病因还是结果。

ACLF的患者发展为败血症后，死亡率很高，因为发生了多器官功能异常(1a, A)。如果等ACLF的患者发生了重度败血症/败血症休克再开始治疗就太晚了(1a, C)。抗菌治疗的选择应该建立在感染的类型、严重程度和起源（社区获得性、院内感染还是HCA）以及关于抗生素耐药性的地区流行病学数据的基础上(2a, C)。

“黄金治疗窗口”是ACLF患者发生败血症和肝外器官衰竭以前的非常短的一段时间（大约一个周左右）。在这一段时间内应用的治疗措施可能会预防器官衰竭，并可能有机会改善或逆转肝损伤和肝衰竭(2b, A)。

未完待续......