2015-01-23 00:00:00来源：医脉通阅读：19次
医脉通编译，转载请务必注明出处。
NCCN的AML专家组每年聚集一次更新急性髓系白血病（AML）成人患者的诊断和治疗建议。这些建议是基于对最近发表的导致治疗显著改善或出现可能有诊断价值的生物因子新信息的临床试验的综述。最近几年取得的最大进步是APL患者的治疗，它作为理解疾病生物学怎样诱导治疗的典范。（指南全文）
【APL患者的支持性疗法】
治疗急性早幼粒细胞白血病（APL）患者时应考虑支持性治疗问题。APL的治疗通常导致一系列的症状和生理异常，包括液体潴留，呼吸困难，不定期低血压，肺浸润，肺或心包积液，现在被称为“分化综合征”。大约15%-25%的以前未经治疗的患者接受ATRA疗法之后发生这种综合征。当患者接受ATRA或ATO单一治疗或两药联合治疗时早期就开始显示出分化综合征的证据。这些患者发生发热，通常伴随WBC计数迅速增加（>10,000/mcL）。患者应密切监测低氧和肺浸润或胸腔积液的发生。
分化综合征和出血是诱导治疗期间死亡的诱因。早期识别并及时开始皮质类固醇治疗是治疗这种并发症的关键。在一些研究中，WBC计数高的患者使用皮质类固醇预防疗法时，死亡率和发病率较低。Kelaidi等人评估了纳入APL93和APL2000试验中WBC计数高（>10,000/mcL）的患者。两项试验主要不同点是APL2000试验患者使用地塞米松（从第一天开始，10mg/12小时）。分化综合征的死亡率从APL93试验的6%（8/139）降至APL2000试验的1.5%（2/133）。
APL患者的分化综合征嫌疑指数较高，可能是由综合征比如发热，WBC计数>10,000/mcL，呼吸急促，血氧不足和胸膜或心包积液引起的。必须保证对容量过度负荷和肺状态的密切监测，应当在第一个迹象或呼吸道损伤综合征（比如，低氧，肺浸润，心包或胸腔积液）时开始地塞米松治疗。NCCNAML专家组建议使用地塞米松（每天两次10mg，第3-5天）治疗，2周之后逐渐降低剂量。初始急性症状期可能不需要ATRA治疗，但是症状缓解之后需要使用。报道的其它可以增加分化综合征风险的因素包括身体质量指数高和年龄大于40岁。
对于包含ATRA和ATO的诱导疗法，应当从第一天就开始给予强的松（0.5mg/kg）预防法，直至诱导治疗结束。建议在特定治疗策略之后使用预防疗法。在澳大利亚/新西兰研究中评估了ATO加ATRA和去甲氧基柔红霉素作为诱导疗法的疗效，不考虑初始WBC计数，所有患者接受强的松（1mg/kg/天，至少10天）作为分化综合征的预防法。意大利-德国合作组研究评估了ATRA联合ATO对比AIDA疗法（III期APL0406试验）的疗效，患者从第一天至诱导结束接受强的松（0.5mg/kg/天）预防法。如果患者发生分化综合征，建议治疗策略从强的松转换为地塞米松每12小时10mg，直至急性综合征缓解。之后患者可能回到原来的强的松剂量。
通常不建议使用白细胞去除术治疗WBC计数高的APL患者，因为白血病生物学具有差异。但是，对于可能致命的且对其它疗法无反应的患者，可以考虑谨慎使用白细胞去除术。
因为APL患者的凝血病比较常见，因此前凝血时间，部分促凝血酶原激酶时间和纤维蛋白原浓度作为初始病情检查的一部分来筛查这种疾病非常重要，而且需要在侵袭过程之前筛查。临床凝血病通过侵袭性输血治疗来维持血小板计数≥50,000/mcL，通过冷凝蛋白质和冷冻血浆代替纤维蛋白原来维持150mg/dL的浓度水平，维持前凝血酶时间和部分促凝血酶原激酶时间接近正常。临床凝血病患者需要每天进行监测直至病情缓解。
ATO疗法可能延长QT间隔，使患者容易患有心律失常。因此，初始治疗之前，建议做心电图评估QT间隔。建议老年患者在治疗期间进行常规监测（例如，每周进行一次）。治疗之前或治疗期间应监测血清电解质是电解质维持在正常水平以上（Ca≥9.0，K≥4.0，Mg≥1.8）。ATO治疗期间应避免使用其它延长QT间隔的药物以使心律失常风险最小化。绝对QT间隔>500毫秒的患者应在诱导期间，缓解之后的每个过程之前每周进行再评估。
在法国APL 93试验中，WBC计数>10,000/mcL的患者CNS复发率为4%。在APL 2000试验中，诱导治疗之后一经恢复计数，高危患者接受5个剂量的IT化学疗法，使用甲氨蝶呤，阿糖胞苷和类固醇联合疗法。在APL93试验中，在巩固期间，患者接受较大剂量的阿糖胞苷（2g/m2）对比1g/m2剂量的疗效。APL2000试验中没有CNS复发，而APL93试验有5名患者复发。APL2000试验第二疗程的巩固治疗中，使用HiDAC作初始治疗方案，一些研究者建议应较早使用HiDAC，尤其是未接受作为CNS预防法——IT疗法的患者。一般来说，建议高危APL患者使用4-6个疗程的IT化学疗法作为巩固疗法。例如，每一巩固疗程可能需要2个剂量的IT化学疗法来预防CNS。IT化学疗法可能包括一些药物比如HiDAC，甲氨蝶呤和脂质体阿糖胞苷联合皮质类固醇；根据临床状况和院内诊疗可能选择使用单一疗法或联合疗法。
不建议APL患者在诱导期间使用生长因子，因为这会使反应评估复杂化并增加分化综合征的风险。没有足够的证据证明巩固期间使用生长因子对长期预后有积极或是消极影响。因此，在某些情况下可以考虑在巩固期间使用生长因子，包括致命的感染或出现败血症综合征/迹象时都可使用，以便缩短嗜中性粒细胞减少症的持续时间。
医脉通编译自：NCCN Guidelines Version 1.2015 Acute Myeloid Leukemia