标准化脂蛋白（a）检测辅助心血管疾病风险评估

近年来，随着人们生活方式的改变以及人口老龄化的加剧，我国心血管疾病（CVD）患病率呈“井喷式”上升，每10秒钟就有一人死于心血管疾病，已是成年人致死疾病的头号杀手。其中冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD），是一种最常见、危害最大的心血管疾病。根据世界卫生组织统计结果，过去十年中，冠心病高居人类致死原因首位，占死亡人口总数的12.9%，其发病率呈现逐年上升且年轻化的趋势，医疗费用支出庞大，为冠心病的防治工作带来严峻挑战。

心血管疾病的“危险因素”可分为不可改变的因素（如年龄、性别、过早发生缺血事件家族史）、可改变的危险因素（如高血脂、高血压、糖尿病、吸烟等）、以及新兴的危险因素三大类。近年来，脂蛋白（a）（Lp(a)）作为一种新兴危险因素，受到了越来越多关注。

日前，在上海举办的罗氏诊断全国生化学术交流暨糖化血红蛋白一致性会议上，与会专家围绕Lp(a)这一新兴危险因素，深入探讨当前的研究进展，旨在提高临床医生对Lp(a)的系统性认识以及其在临床心血管疾病的风险评估及预测方面的价值。

脂蛋白（a）：心血管疾病的独立风险因素及预测指标

自1963年Kåre Berg在人血浆中发现Lp(a)以来，随着国内外研究的不断纵深，发现Lp(a)含有apo(a) 和apoB100两类载脂蛋白，二者通过一个二硫键交联。Lp(a) 经还原剂处理可变成apo(a)和LDL（低密度脂蛋白）样微粒两部分。至今临床上已检测出53种Lp(a)，其中分子较小的Lp(a)较容易导致动脉粥样硬化。

Lp(a)在男女人群中分布水平相似。生活方式、环境因素对Lp(a)水平的影响很小，基因是决定Lp(a)水平的主要因素。由于Lp(a)物种分布狭窄，基础研究进展受到一定限制，对Lp(a)生理作用的研究尚缺乏充足证据，但研究人员推测Lp(a)可能的生理作用是修复损伤的脉管系统和负调控血管再生。

尽管如此，Lp(a)的病理作用已被广泛认知，主要表现在致血栓形成和致动脉粥样硬化两方面。Lp(a)能抑制纤溶系统，增加凝血酶活性，同时其具有的潜在抑制组织因子，可促进凝血，从而促使血栓形成。此外，Lp(a)导致动脉粥样硬化的主要机制包括：促进黏附分子表达，诱导人血管内皮产生单核细胞趋化因子；氧化的Lp(a)诱导巨噬细胞活跃的摄取Lp(a)，Lp(a)增加巨噬细胞白细胞介素-8(IL-8)的产生，促进斑块炎症反应；可抑制活化肿瘤生长因子β (TGFβ )的产生，导致平滑肌细胞增殖和迁移，比 LDL优先携带具促炎症性质的氧化磷脂机制。美国国家胆固醇教育计划（NCEP）的成人治疗小组III（ATPIII）发布的指南中，将Lp(a)归为“新兴的”脂类危险因素。

当前，临床常用美国心脏病协会（AHA）采用的Framingham危险评分模型，根据胆固醇水平和非胆固醇因素（如年龄、血压、吸烟及糖尿病等）建立公式，从而评估10年内发生心血管疾病的危险性，辨别无明显CVD患者的危险程度。美国临床内分泌医师协会（AACE）指南推荐的Reynolds危险评分，加入Lp(a)等新兴危险因素后重新划分了危险级别的比例，发现在Framingham危险评分里被归为中等危险的患者中，约50%应进行重新划分。从这项该研究可以发现，Lp(a)水平增高有助于预测15年CVD结局，且能改善CVD风险预测水平。这些结果提示Lp(a)水平可以用于社区人群，特别是中危人群的风险评价。

一项总覆盖36项试验、126,634位研究对象的前瞻性研究，搜集了自1970年1月至2009年3月间发表的关于Lp(a)浓度和心血管疾病、非心血管疾病风险的资料，并系统分析了三者间的风险。研究显示，Lp(a)的浓度与传统心血管病风险因子间关联不明显，但与冠心病发病风险呈正相关。在对收缩压、吸烟、糖尿病史、体重指数等多因素进行了调整后，分析发现Lp(a)浓度与冠心病风险呈连续性相关，且鲜少受其他因素影响，说明Lp(a)是冠心病的独立风险因素。

此外，哥本哈根一项对9,330个样本量进行了为期10年随访的心脏流行病学研究（CCHS）显示，心肌梗死（MI）患病风险随Lp(a)浓度的升高而增加，说明高水平Lp(a)是MI的重要危险因素。研究也表明，升高的Lp(a)与心血管疾病危险之间存在明确的相关，这种相关不依赖LDL或非-HDL胆固醇以及其他CVD危险因素的水平而存在。

脂蛋白（a）检测方法与标准化

目前Lp(a)检测实验室多以免疫学方法为主，常用的检测方法主要包括免疫透射比浊法（ITA）、免疫散射比浊法（INA）、荧光试验和酶联免疫吸附试验（ELISA）等。

专家指出，Lp(a)检测存在方法多样、参考品与待测样品Lp(a)分子异质性问题，使用不当的Lp(a)检测方法可造成检测结果的假阴性或假阳性，导致高危或低危患者的疾病错误分层。因此，Lp(a)检测标准化具有重要的临床价值，可辅助确定疾病的医学决定水平（MDL），确立可靠的Lp(a)与疾病之间的关系，进而建立推行Lp(a)治疗的目标值。

目前，Lp(a)标准化的难点是apo(a)大小的多态性。因不同校准品中apo(a)大小随机，故其不能代表所有待测标本中apo(a)颗粒的大小；同时也会影响与抗原决定簇结合的抗体的反应性，导致检测标本中的apo(a)结果过高或过低。抗原决定簇、抗体反应性、与不同部位的亲和性、方法学以及检测系统不同都是影响Lp(a)结果准确性的因素。其标准化的关键是要求检测方法使用的抗体与校准品和标本中的每个Lp(a)颗粒具有相同的免疫反应性。

为准确证明所有血浆样品中的Lp(a)与apo(a)颗粒多态性无关，美国西雅图的华盛顿大学西北脂类研究实验室使用抗apo(a)的K49的表面决定簇的单克隆抗体，形成了直接结合的双单克隆抗体酶联免疫测定方法（a-40 ELISA），检测血浆中的Lp(a)。结果说明该方法准确度不受apo(a)的多态性的影响，且任何单克隆抗体都不会与apo(a)分子多变部分的决定簇反应。欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）及国际临床生化学会（IFCC）建议，使用nmol/L单位报告，更利于不同方法之间Lp(a)检测的可比性。EAS及美国心肺血液研究所（NHLBI）也建议停止使用总Lp(a)质量浓度(mg/dL)，转而使用考虑颗粒数量的nmol/L，同时建议使用与apo(a)分子大小无关的检测方法，这些方法采用的抗体应识别每一颗粒上的一份apo(a)，并溯源至IFCC参考物质SRM 2B。

罗氏Tina-quant® Lipoprotein(a) Gen.2是首个遵循EAS指南进行了nmol/L标准化的产品，溯源至IFCC/WHO SRM2B及参考ELISA方法，采用颗粒增强免疫比浊法，其检测的是Lp(a)的颗粒浓度而非分子质量，这种方法可准确地检测Lp(a)的微粒个数，不受多态性多少的影响，能够带来真正准确的Lp(a)水平检测值，帮助临床医生真确判断CVD风险评估。新一代试剂适用于罗氏诊断所有生化平台，检测结果一致性更加优秀，已于2014年9月在中国正式上市。