2014-11-26 00:00:00来源：医脉通阅读：30次
作者：Mandeep R Mehra （医学博士，哈佛大学医学院教授，布莱根妇女医院心血管中心医学主任）
尽管我们在延缓心衰进展方面取得了很大的进步，仍然经常会遇到一些患者，使用传统指南推荐的神经激素类药物和心脏节律的装置对他们无效。
左心室辅助装置（LVAD）所支持的机械辅助循环领域经过40多年不断地改进，目前可以用于医疗行业，可以让心源性休克患者度过濒死的紧急困境期能够等到下一步的决策。新一代LVAD有更强的耐用性，可降低发病率及提高生活质量。因此，原先等待心脏移植而进行择期搭桥或不能进行移植只能终身治疗的患者，现在可以选择用这种耐用的机械装置来支持衰竭的心脏。
选择适宜进行LVAD治疗患者时最重要的一点是“最佳时间点”（sweet spot of timing）。首先，要剔除那些临床分期较高的患者，因为使用LVAD很可能是徒劳的。另一方面，要避免那些采用常规疗法仍有可能控制且不太严重的患者。在许多方面，这两种情况患者的选定是一门艺术而不是一门精确的科学。可采用临时或持久性机械装置治疗的患者可包括：严重心衰表现为直接心源性休克的患者，严重多系统肝肾畸变的患者，凝血障碍或血小板减少症患者，营养不良的患者，及肌肉减少症患者。
一旦严重心衰的患者开始频繁住院，可过渡到需要长期性收缩血管药物支持，当收缩血管药物治疗病情仍不稳定则需要增加药物剂量同时必须考虑使用LVAD。同样的，只有经过更频繁地监测显示患者达到这一阶段才可以考虑转诊到LVAD中心。这样的患者可以通过简单的临床线索来确定，包括：a）对心脏再同步化治疗无反应；b）持续性低钠血症；C）需增加利尿剂的使用剂量以加重肾功能障碍的代价来维持射血功能；d）减少或停止神经内分泌治疗药物使用以维持血压，肾灌注，或临床稳定性。这些都是很重要的预后标志物，并不一定都包括在危险分层中，其中部分评分可用于识别1年死亡风险较高（＞25%）的危险人群。在功能上，考虑接受LVAD治疗的患者运动耐量受限（6分钟步行＜300米），有氧能力的峰值降低（运动耗氧量＜14mL/kg/min），且有机会提高整体的生活质量。
重要的是，决定持久性植入LVAD是不可掉以轻心的，必须要进行适当的合并症评估。在那些考虑进行心脏移植搭桥的患者，通常会进行合并症的广泛搜索；然而，即使不进行心脏移植，也必须仔细评估患者的认知功能、社会属性和支持系统。
同样，必须要密切关注右心功能，因为LVAD治疗最严重的后果是机械或药物右心室支持的需求。患者还必须依从抗凝治疗建议，他们所在社区必须可以应对LVAD治疗可能出现的并发症，包括患者教育和危重病设备故障诊断和管理基础。
我总是非常谨慎，不过分夸大该装置的实用性和耐久性，以保证患者正确地理解生命的有限性。一旦植入完成后，他们可以完全知道可能的并发症，包括设备故障风险，右心衰，设备相关的感染，血栓栓塞和神经系统事件。对临终问题的讨论同样重要，如心脏起搏器和植入式除颤器，以及医疗无效时关闭这些设备的问题。谈到这里，我想起威廉•莎士比亚的《哈姆雷特》中的一句名言：“疾病一步步加重陷入绝望，连机器都松了一口气，或根本没有了力气。”
医脉通编译自：MY APPROACH to Left Ventricular Assist Device Therapy. Practiceupdate.