内科胸腔镜

  作者：解放军总医院呼吸科 田庆

胸腔镜在内科中是诊断疾病的重要依据，医脉通小编整理了关于内科胸腔镜的检查指征，禁忌症，使用步骤和疾病诊断的资料，希望可为临床医生提供一定的帮助。  

内科胸腔镜与外科胸腔镜区别

内科胸腔镜：气管镜室完成；局麻+静脉麻醉；视野小；常用于明确诊断及粘连松解及胸膜固定；费用低。

外科胸腔镜：手术室完成；全麻或双腔气管插管；视野大；可行病灶切除及严重的粘连松解和胸膜固定；费用高昂。

内科胸腔镜检查指征

胸腔积液及胸膜占位性病变的诊断；胸腔积液的胸膜固定术；自发性气胸的诊断及治疗；活检">肺活检。

内科胸腔镜禁忌症

广泛的胸膜念连（胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌症，因此严重胸膜念连不宜进行检查）；剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者；严重的器质性心脏病、心率失常、心功能不全者；严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者；严重的肺动脉高压（平均大于4.67Kpa）；血液凝固障碍或血小板少于40×109/L，或凝血酶原时间在40%以下者。

关于胸膜粘连：胸水形成时间越短越好；不要向胸腔内注射药物（生物制剂、抗结核药物、抗生素等一切药物）；广泛的粘连是禁忌证；局部粘连是相对禁忌证。

内科胸腔镜检查技术（Step by step）

影像学定位；建立人工气胸；选择穿刺点；病人的体位；麻醉；胸腔镜操作；胸膜活检术；引流管放置。

Step1 影像学定位：胸部x线（后前位、侧位、倾斜位）；胸部CT；胸腔超声。

Step2 建立人工气胸：理想距离：肺与胸壁≥10cm

a、胸膜腔存在积液情况：1、患者坐位，2、胸腔穿刺， 3、排出胸腔内液体，4、注入等量气体，5、量在800ml为宜，不少于300ml。均可以不提前做气胸。

b、胸膜腔无积液情况下：1、患者侧卧位，患侧上肢举向头顶；2、穿刺部位：腋窝3-6肋间，背阔肌前缘；3、锐性穿刺针-钝性穿：皮肤和肋间组织 壁层胸膜；4、刺针-套管针：壁层胸膜。

Step3穿刺点选择：标准穿刺点：安全三角区： 边界：胸大肌后缘。 后边界：背阔肌前缘。下边界：腋中线上乳头水平肋间(约4、5肋间）。自发性气胸：第3-4肋间；胸腔积液：第5、6、7肋间；肺组织活检：第4、5肋间；后胸壁的病变：选择腋前线；前胸壁的病变：选择腋后线。

Step4 确认体表标志：胸骨角；第10肋骨；第4肋骨。

Step5 患者体位：侧卧位；健侧朝下；上肢举高与身体呈一直角，下胸壁垫圆垫，使上面脊柱呈弓形，肋间隙变大。

Step6麻醉：

局部麻醉：1%利多卡因 10-20ml皮内注射，不要打太多（中毒、肋间隙不明显了），进针位置（紧贴下一个肋骨上缘），麻醉皮下、肋间肌至壁层胸膜；精神类药品：1-2mg咪达唑仑等。

Step7胸腔镜的操作：皮肤消毒(范围按外科胸腔镜)，切开皮肤，钝性分离，Trocar垂直刺入，吸引液体（全部吸引干净），观察胸膜腔内情况（胸膜、肺、纵隔、大血管），胸膜活检，留置闭式引流装置。

操作要点：切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行1－2厘米的切口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，拔出针芯并迅速将胸腔镜经套管送入胸膜腔；按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜；对可疑病灶应多处活检。活检位置选择在肋骨处、尽量避免肋间隙处，如果活检过深、可能造成肋间组织和血管的损伤。

内科胸腔镜的临床应用：

Loddenkemper等进行的内科胸腔镜检查中，胸腔积液所占比例可达90％，而弥漫性肺疾病、纵隔肿瘤、气胸等占极少数，原因是由于影像技术的进步，如CT和MRI，肺局部病变或胸壁病变进行胸腔镜检查者减少，通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变而内科胸腔镜能够进行诊断性检查的同时清除病变。

此外，弥漫性肺疾病经支气管镜TBLB、支气管肺泡灌洗、高分辨率CT的发展，部分疾病可以做出诊断，如：组织细胞增多症X和特发性肺间质纤维化。因此内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断，它是不明原因胸腔积液诊断的“金标准”。

恶性胸腔积液诊治

Ferrer等对胸腔镜检查确诊的恶性胸腔积液患者的临床征象研究表明，具备以下4项特点的患者胸腔镜检查全部为恶性肿瘤。

胸腔积液症状持续1个月以上；无发热；血性胸腔积液；胸部CT提示恶性肿瘤。因此建议对具备以下特点者可积极进行胸腔镜检查，以免延误诊断。

(1)胸部CT显示明确的肺部肿块影或胸膜结节病变,疑诊恶性肿瘤,而痰、胸腔积液和气管镜检查不能确诊者; (2)临床及影像学检查考虑肿瘤而全身检查未发现转移,特别是CT影像不能明确胸膜病变者,可积极进行胸腔镜检查确诊或初步除外胸膜腔转移,增加患者手术治疗的机会。(3)既往有恶性肿瘤病史,近期出现大量血性胸腔积液疑胸膜转移者建议直接进行检查, 尽早确诊同时能够明显改善临床症状。

结核性胸腔积液的诊治

通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样具有很大的临床价值。此外，胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能，这可能会对治疗和预后有一定的影响。

另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现,胸腔镜术中胸腔积液完全引流对症状的改善优于任何随后的治疗，可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充分引流胸膜腔液体，从而改善了症状。

内科胸腔镜可一次性抽净胸腔积液，解除局部血液及淋巴循环障碍,促进渗出吸收；快速排除胸腔积液，消除对胸膜的刺激，避免胸膜肥厚；冲洗掉胸腔蛋白质，降低胸腔胶渗压，减轻胸腔积液渗出。

放净胸腔积液并冲洗胸腔，冲洗掉胸腔中的炎性介质，减轻胸膜的炎症反应,减少渗出;剪断粘连，防止胸膜腔分割，利于胸腔积液引流。胸腔内禁止注入异烟肼等抗结核药物，以免加重胸膜粘连及肥厚。

脓胸的诊治

对早期脓胸(发病2周内,无严重胸腔粘连),内科胸腔镜可进行有效的治疗。用活检钳夹取纤维样改变,使胸膜腔由多房变为一个腔隙,有利于成功的引流和冲洗,因此,适合留置胸腔闭式引流的患者应同时进行胸腔镜检查。对于严重胸腔粘连和机化的病变,需外科治疗。 

气胸及支气管胸膜瘘的治疗 

对于自发性气胸，在插入胸腔闭式引流管前,用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变。根据镜下观察,按照Vanderschueren分级分为以下4期：Ⅰ期为镜下肺正常；Ⅱ期可见肺胸膜粘连，Ⅲ期镜下可见小的肺大泡(直径<2cm)；Ⅳ期镜下可见大量的肺大泡(直径≥2cm)。

虽然通过电视辅助胸腔镜手术(VATS)或开胸手术可发现明显病变,但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大泡或胸膜瘘。对于手术后或外伤等引起的较大的瘘口，可应用硝酸银后用无细胞组织填充剂填堵。

通过内科胸腔镜可进行肺大泡凝固或脱棉滑石粉胸膜固定。脱棉滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法,复发率低于10%，只有4%～10%的病例需要外科手术。Ⅳ期患者存在大量的肺大泡,需要行VATS或外科手术。

血胸的治疗

胸腔积液中血红蛋白浓度超过同一时间自身血液血红蛋白一半以上时称为血胸。除见于外伤外,也可见于气胸造成含血管的粘连带断裂所致。在无需外科手术治疗的情况下,可通过内科胸腔镜进行诊断与治疗。

镜下找到出血部位后可用电凝法等止血。有时进镜后找不到出血点,且观察半小时无明显出血时可放置胸腔闭式引流,肺膨胀后通过自身的压迫作用也可止血。若发现较大血管损伤造成的持续快速出血,应采取外科胸腔镜或开胸手术治疗。

其他病因所致胸腔积液的诊治

对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者，内科胸腔镜可提供镜下线索以寻找病因,如类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸腔积液、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤。这些病因经询问病史、胸腔积液分析和理化检查,通常可以得到诊断,但对于不能确诊的患者，内科胸腔镜有助于确定诊断。

无法明确胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部疾病，如肺纤维化或肺炎时，内科胸腔镜和活组织检查可明确诊断。对于内科治疗无效的顽固性肝源性、肾源性及心源性胸腔积液也可行胸腔镜治疗，抽净胸腔积液行胸腔闭锁术(方法同恶性胸腔积液的胸膜闭锁术)。

特发性胸膜炎(idiopathicpleuraleffusion) 的诊断 即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检，仍有部分胸腔积液患者不能明确病因，病理诊断为非特异性胸膜炎(nonspecificpleuritis)。

Venekamp等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者经过近3年的追踪研究发现，9117%为良性过程，仅813%进展为肿瘤，不明病因的特发性胸膜炎比例为2510%，与Hansen等的报道(23%)相似。

因此,大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的患者可以找到病因,仅有部分患者无病因，临床上可称之为真正的“特发性胸膜炎”，病程呈良性过程。

胸腔镜的并发症

发热（注意无菌操作），胸膜腔内出血（活检部位选择），气胸（由于肺脏没有破口，很容易恢复），皮下气肿（很容易吸收），肿瘤种植（注意无瘤操作），急性肺水肿（基本不会发生），循环系统并发症。

内科胸腔镜假阴性

活检不充分或无代表性，恶性胸膜间皮瘤阳性率低，操作者缺乏经验，胸腔粘连。

胸腔镜下胸膜疾病表现   

腺癌（以下4图）

白色颗粒

小结节

Medium 结节

厚度不规则

鳞状细胞癌（以下4图）

恶性间皮瘤（上皮）钙网膜蛋白(+) CAM5.2(+) EMA(+) 波形蛋白 (+) CEA (-) SP-A(-) （下图）

恶性淋巴瘤（以下2图）

恶性黑色素瘤胸膜转移（下图）

肺结核（下图）

以上内容根据中华医学会呼吸病学分会相关资料整理