不可错过的肝细胞癌临床诊治思路（多图文）

肝细胞癌（HCC）是世界上发病率和病死率都较高的一种恶性肿瘤，75%以上的病例发生在亚太地区，主要与该地区是慢性乙肝高发区有关。如何正确的诊断和治疗HCC是临床实践中常常遇到的困惑和挑战。下面这篇文章从一个病例出发介绍HCC的临床诊治思路，希望对各位医友的临床工作带来一定帮助。

一名61岁妇女到急诊科就诊，表现为急性发作的严重上腹部疼痛，放射到右肩，伴恶心、呕吐、头晕、无创性晕厥。她的生命体征显示心率112次/分钟，血压为96/48 mm Hg。腹部触诊广泛柔软，以右上腹最敏感，有反跳痛。根据这些发现，行急诊胸部和腹部X线。胸部X光有什么发现？

A.大叶性肺炎 

B.血管再分布与肺水肿一致 

C.普通X线胸片 

D.纵膈变平

答案：C. 普通胸部X光片

开始从2个大静脉滴注生理盐水2L进行复苏，患者的血压增幅很小。进一步询问时，患者告诉你她有高血压、焦虑和丙型肝炎病史，3年前接受过干扰素α治疗丙型肝炎。此外，她去过许多热带国家，旅行范围较广。既往手术史包括15年前行阑尾切除术和子宫内膜消融术。 

行床旁超声，显示什么令人关注的结果？ 

A.肾积水 

B.无异常发现

C.左上腹游离液体

D.右上腹游离液体 

答：D.右上腹游离液体 

床边超声（US）显示在右侧肾脏和肝脏边缘的Morrison袋内存在游离液体。患者的实验室检查表明白细胞计数正常和血红蛋白水平处于边界低值。 

鉴于上述结果，患者下一步最佳处理是什么？ 

A.紧急剖腹探查术 

B.腹部CT和盆腔静脉造影 

C.经内镜逆行胰胆管造影 

D.诊断性腹腔灌洗 

答：B.腹部CT和盆腔静脉造影 

鉴于在Morrison袋内存在游离液体和患者血流动力学不稳定，患者应行腹部和盆腔CT（如果可以）进行评估。 

如上所述行腹部和盆腔CT扫描和静脉造影。在白细胞计数正常、红细胞压积处于边界低值、和其他化验值正常的情况下，最可能的诊断是什么？

A.腹主动脉瘤破裂 

B.胆囊炎 

C.肝癌自发性破裂 

D.小肠梗阻 

答案：C.肝癌自发性破裂 

腹部和盆腔2个水平的CT扫描显示，肝脏右叶圆顶内有一异质性4cm大小的肿块（蓝色箭头），伴活动性出血。肝脏周围和右侧膈肌下面（黄色箭头）有高密度组织，沿右侧结肠周围向下延伸进入骨盆，基于亨氏单位测量与血液成分一致。肝脏存在萎缩，呈结节状轮廓，提示肝硬化。 

下面中，哪项不是在美国肝脏肿瘤的常见原因？ 

A.肝细胞肝癌（HCC） 

B.慢性乙型肝炎或丙型肝炎感染 

C.原发性胆汁性肝硬化 

D.吸烟

答案D：吸烟 

原发性肝癌或肝脏恶性肿瘤最常见的原因是HCC（如图所示）。在美国其发病率在过去20年增加了一倍，每100,000人口>5。在世界范围内，发展中国家的HCC发病率超过发达国家发生率的两倍。在80％的患者中，有某种程度的潜在性肝硬化，酒精性肝硬化是发达世界的主要病因。HCC的其它原因包括慢性乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染、血色素沉着症、α-1-抗胰蛋白酶缺乏症、药物、毒素和寄生虫感染。 

HCC的病理生理尚未明确，被认为是多因素的。炎症、坏死、纤维化和不间断再生促使HCC的进展。对于HBV患者，HCC可以在肝脏中进展，通常无肝硬化，虽然通常存在潜在纤维化。与此相反，在HCV患者中，在肝硬化的情况下发展为HCC。

存在HCC高风险的患者，包括慢性病毒性肝炎和晚期肝硬化患者，已经显示主动监测和治疗能够提高生存率。各种危险因素所致HCC的发病率如图所示。 

HCC常常通过US、CT扫描或磁共振成像进行诊断，从而避免在计划手术组织之前进行组织活检的必要，组织活检可导致组织接种在活检通道和进一步的并发症。US显示肝脏内存在一个低回声团块（箭头），与HCC相一致。肝硬化患者US显示大于2cm的肿物，对于诊断HCC预测有95％的可能。当甲胎蛋白水平升高疑诊HCC时，需进行US、MRI和CT，每一项检查查出孤立病变的可能为70％-85％。多发性肿瘤的灵敏度更高。 

新的HCC诊断，以下结果哪项高度提示显著门脉高压/脾肿大？ 

A.贫血 

B.低钠血症 

C.血小板减少症（<100,000 / mL）

D.肝酶升高

答案：C.血小板减少（<100,000 /毫升） 

血小板减少高度提示显著门脉高压/脾肿大。 

二维或三维CT扫描对于检测肝脏肿瘤的灵敏度为60％-70％。肝动脉相的CT扫描显示HCC典型的高密度病变（蓝色箭头）。高衰减波形区域表示新生血管（黄色箭头），和低衰减区域主要由坏死导致（白色箭头），更常见于较大的肝细胞瘤。 

在MRI上，大多数HCC患者使用含钆螯合剂作为造影剂在动脉相表现为早期强化。门脉相及延迟相显示无增强。肝胆剂已被用于HCC和其他非肝细胞源性恶性肿瘤的鉴别。HCC的多相T1加权成像显示使用钆喷酸后在肝右叶的HCC病灶（箭头）。肿瘤在强化前是低信号（A），动脉相晚期为高信号（B），门静脉相和3分钟延时相为低信号（C和D）。在门静脉相和3分钟延时相（C和D）观察到无增强。

初步诊断性检查后，应对患者进行肿瘤分期。HCC预后是肿瘤特性（例如大小、位置、肿瘤生物学）和潜在肝脏疾病程度的反映。传统病理TNM分期系统，对于接受切除术的患者预后预测是有用的，但对于计划治疗的患者是无用的，因为它没有包括肝脏疾病严重程度的测量。然而，肿瘤大小是预后的预测因子，因为它预测大静脉受累的可能性。在评估方面，巴塞罗那临床肝癌系统（BCLC）、日本综合分期积分系统和意大利肝癌评分(CLIP)整合了肿瘤和肝脏疾病特征，是使用最广泛的分期系统。对于决定可能治疗方案，BCLC系统（如图所示）是非常有用的，与患者预后的相关性在主要分期系统中最好。 

最终的手术治疗方案取决于分期和肿瘤位置。部分肝切除（如图所示）是足够肝脏储备HCC患者的首选治疗方法。如果肝部分切除术、楔形切除或肝脏移植都无法选择，可进行局部微创肿瘤消融。射频消融是不适合手术患者的首选治疗方法，发病率和死亡率低，生存率良好。射频消融能降低肿瘤分期，从而提高手术准备或使患者能够接受肝移植。经皮无水酒精注射、肝动脉化疗栓塞或立体定向放射治疗可作为替代，取决于肿瘤的特点、定位和局部特征。

如果患者不适合手术，射频消融是最终治疗的一种可取方法。如肝脏CT扫描所示（左侧图像），一个界限清楚、低密度的HCC（箭头）存在于邻接肝膜的右侧肝叶。右边的图像是射频消融后1个月随访时的CT扫描，显示肿瘤完全消融。病变部位显示密度降低，边缘光滑。 

在这种情况下，患者被诊断为存在活动性出血的肝癌破裂，并且血流动力学仍旧不稳定。鉴于她的血流动力学不稳定和肿瘤位于最外围（蓝色箭头），她被认为具有直接楔形切除术的良好指征。在手术过程中患者失血约600毫升和腹腔内1升的游离血液。在重症监护病房住院期间患者接受2个单位浓缩红细胞后，复苏缓慢而稳定，最终出院并接受消化内科和普通外科的随访服务。

编译自：A 61-Year-Old Woman with Radiating Abdominal Pain: Case Presentation. Medscape, Dec 20, 2014.