抗凝药物相关性脑出血：治疗仍是一个挑战

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脑出血（ICH）往往是致命的，尤其是当它发生在正在接受口服抗凝药物（OAC）治疗的患者时。在8月份的《神经外科杂志》教育特刊中，重点论述了抗凝药物相关性脑出血（AAICH）这一富有挑战性的难题，标题为《争分夺秒：克服抗凝药物相关性脑出血治疗难题》，共20页内容，包括对AAICH的现有认识和治疗方法，讨论了有关AAICH及其治疗的最新进展，并强调了逆转ICH患者抗凝药物作用的紧迫性，回顾了现有口服抗凝药物治疗方案并阐述了各种药物的作用机制。[J Neurosurg. 2014;121:1-20. Abstract]

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AAICH流行病学：患病率、死亡率高

第一作者、宾夕法尼亚州温尼伍德脑和脊柱中心的Peter Le Roux博士等人在文章中指出，随着人口老龄化和更多患者接受包括华法林和新型口服抗凝药（NOAC）在内的抗凝药物长期治疗，AAICH病例数量不断增加，而且还将继续增加。

接受抗凝药物治疗的患者由于凝血功能减弱，如发生出血事件时情况更为严重的，脑出血处理更为困难。AAICH死亡率高达42.3%-67%，即使随后进行凝血酶原复合物（PCC）治疗。这远远高于ICH的总体死亡率。作者指出，高死亡率可能是由于，至少部分是由于出血扩大导致的，因为AAICH出血扩大比自发性ICH更严重。

重要的是，AAICH所致死亡率在过去20年并没有得到改善，表明AAICH治疗存在阻碍，还有改善的空间。

缺乏高质量数据

作者指出，接受华法林治疗的患者发生脑出血的风险增加7-10倍，而华法林相关性ICH常在INR范围为2-3.5的情况下发生。

NOAC如直接凝血酶抑制剂达比加群（泰毕全）、直接Xa因子抑制剂利伐沙班（拜瑞妥）和阿哌沙班（Eliquis）的AAICH风险数据有限。接受NOAC治疗的患者如果出现任意类型的脑出血，应该紧急纠正凝血功能障碍以防止血肿扩大、限制组织损伤，在必要时给予手术干预。

许多疗法已被单独或联合用于治疗AAICH，包括新鲜冰冻血浆（FFP）、静滴维生素K、活化和非活化凝血酶原复合物（PCCs）和重组活化因子VII。

3因子PCC（活化和非活化）和重组活化因子VII在AAICH中的应用在美国为超适应证（off-label）使用。2013年4月，美国食品和药物管理局（FDA）批准Kcentra（4因子PCC）用于紧急逆转成人使用维生素K拮抗剂抗凝治疗导致的大出血。血浆是获准在美国用于上述情况的唯一其他产品。但是，上述治疗缺乏高质量数据支持。

2010年，美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）自发性脑出血治疗指南包括了AAICH的逆转策略建议；然而，该指南是在靶向OAC药物（即NOAC）批准之前写的。指南建议，对于所有类型的ICH，主要建议是维持小于130 mmHg的平均动脉压和至少60mmHg的脑灌注压（平均动脉血压减去颅内压）。

作者强调，认识到血压控制和AAICH建议是基于急性自发性脑出血数据，而不是专门针对AAICH的数据，这是很重要的；因此临床采用建议时应根据具体情况进行判断。

此外，在AAICH患者中，当试图维持目标平均动脉压和脑灌注压时，FFP可能会影响血容量恢复，对血压产生不利影响。AHA建议当怀疑AAICH时，应进行紧急脑CT。”

争议性话题：何时重启抗凝治疗？

对于AAICH患者，尤其是华法林相关性脑出血患者，建议使用维生素K（10 mg）联合FFP和PCC来迅速逆转INR，重启维生素K依赖性凝血因子的合成，达到止血效果。一旦患者病情稳定，需要重启抗凝治疗时应该进行处理，作者说。

AAICH后重新开始OAC治疗的最佳时间是一个“争议性”问题，神经外科医生通常比心脏科医生更加犹豫。而对复发性出血的担忧是“真实的”，必须权衡缺血性卒中或静脉血栓栓塞的风险，特别是肺栓塞风险。重新开始抗凝治疗的决定应根据患者的病史、生理状态及需要来平衡栓塞并发症和出血的风险，无论是持续性还是复发性出血。Le Roux博士指出，关键的核心观念是根据患者具体情况进行个体化治疗。

2010年之前的专家意见建议AAICH后7〜14天重新启动华法林治疗。然而，更多最近的文章建议AAICH后10〜30周重新开始华法林治疗可能更适合某些患者。

“AAICH治疗的范围从最佳药物治疗到积极管理，包括各种外科手术……虽然这些不同技术的作用已经在自发性脑出血患者病例中进行了评估，但缺乏手术如何影响AAICH预后的研究，缺乏已发表的相关指南和建议。

作者建议相关研究机构制定AAICH治疗方案，并指出“最终的成功需要多学科参与，获得急诊科医师、药师、血液科医师、重症监护医师、神经科医师的支持，在某些情况下还需要创伤外科医师的建议。”

医脉通编译

编译自：Megan Brooks. Anticoagulant-Associated ICH: Management Still a Challenge. Medscape. August 08, 2014.