[Medscape]从AASLD2013看肝病学十大治疗进展（二）

近日，Medscape 公布了由美国辛辛那提大学医学教授William F. Balistreri总结的2013AASLD学术年会十大亮点。让我们继续跟随William F. Balistreri教授一起学习肝病学年度进展TOP10。

William F. Balistreri教授

乙型肝炎再激活伴随免疫抑制

Seto和他的同事们公布了一个中期分析结果：有乙肝病毒接触史的患者在接受化疗时易出现乙肝病毒(HBV)的再激活。他们观察到，乙肝表面抗原阴性、乙肝核心抗体阳性的人经包含利妥昔单抗的化疗后的第一年内（尤其是在化疗后的6个月内）出现HBV再激活的比例非常高。再激活最早期的替代标志物是血清HBV DNA水平。恩替卡韦治疗能够控制所有病例中的HBV再激活。

解决全球性及地区性肝病的负担

Cowie和他的同事们将全世界肝病的死因分为病毒性肝炎和其他肝脏疾病。因为明确肝癌和肝硬化死亡原因的相对贡献对于把全球、地区水平和国家水平的公共健康和临床反应作为目标非常必要。

应用各国家和地区的肝病死亡原因的数据，他们对由于HBV、HCV、酒精和其他原因所致的肝癌和肝硬化的死亡比例进行了分析。2010年，大约752,000人死于肝癌，1,030,000人死于肝硬化，慢性肝病是死亡的主要原因。在美国，2010年共有70000人死于这些原因。在美国，HCV是肝癌/肝硬化死亡的主要原因(40%)。

综合全球的数据，HBV可能占肝癌死亡原因的45%，肝硬化死亡原因的30%。HCV可能占肝癌死亡原因的26%，肝硬化死亡原因的28%。酗酒大约占肝癌和肝硬化死亡原因的1/4。

这些数据表明，每年有1,750,000人死于肝癌和肝硬化，慢性病毒性肝炎占这些死亡原因的大约3/4。要减轻疾病和死亡这一沉重的负担，我们需要加大对慢性病毒性肝炎和其他原因的肝脏疾病的诊断和治疗的投入。不同地区的慢性肝病主要死因的差异要求我们执行全球卫生重点规划，例如新的抗HCV策略的潜在重大影响。

深入理解非酒精性脂肪性肝病的发病机制、诊断和治疗

一种变异的粪便微生物与非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的发病有关。Puri和他的同事们打算更加清楚地描述这一微生物和非酒精性脂肪性肝病患者的代谢特点。

他们对这一粪便微生物的16S核糖体RNA（rRNA）进行了测序，应用质朴分析法对血浆和粪便中的小分子代谢进行了分析。他们发现尽管没有明显的微生物多态性的差异，非酒精性脂肪性肝病患者的粪便和微生物代谢产物有明显改变。Puri和他的同事们提出了一种病理生理机制假说来解释这一发现，包括微生物对膜渗透性和芳香族氨基酸代谢的影响以及诱导细胞应激。

这些发现使新的治疗方法和鉴别非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的新的生物标志物的出现成为了可能。

最近一些研究的目标是为脂肪肝患者寻找一种有效的疾病诊断和预测预后的工具。代表性的研究显示，脂肪性肝炎与血清角蛋白18片段(CK18)的水平有关。Jain和他的同事们评估了血清CK18水平的连续性改变与肝组织学改变之间的关系。通过96周的观察发现，血清CK18水平的改变强烈提示非酒精性脂肪性肝病患者肝脏的组织学改变。他们建议，血清CK18可能是预测儿童或青少年非酒精性脂肪性肝病患者组织学好转的一种有效的生物标志物。

除了生活方式的改变，非酒精性脂肪性肝病患者治疗选择的缺乏也是有目共睹的。众所周知，多不饱和脂肪酸(PUFA)可以减轻胰岛素抵抗，降低甘油三酯水平，抑制脂肪生成、氧化剂应激和炎症反应，而这些都是非酒精性脂肪性肝炎的主要特征。

Sanyal和他的同事们报道了一个关于二十碳五烯酸乙酯的IIb期的前瞻性、双盲、随机、安慰剂对照试验的结果。二十碳五烯酸乙酯(EPA-E)是在非酒精性脂肪性肝炎患者中发现的一种高纯度的合成的多不饱和脂肪酸。尽管二十碳五烯酸乙酯有较高的安全性，可以适度提高血清甘油三酯的水平，但是这种药物不能改善肝脏组织学特征和炎症生物标志物，也不能阻止非酒精性脂肪性肝炎患者出现纤维化。

急性肝衰竭的病理生理学

急性肝衰竭是一种剧烈的全身炎症反应综合征，其特点为如不进行肝脏移植，经常出现多器官功能衰竭甚至死亡。急性肝衰竭患者的血小板衍生微粒和亚微米大小的膜碎片（涉及细胞间信号转导和止血）随炎症反应和器官衰竭的严重程度而成比例增加，这提示其可能具有致病作用。

Stravitz和他的同事们对参与急性肝衰竭研究组注册的1598位患者进行了评估。他们发现随着血浆微粒的增加，这些以前有不典型的急性肝衰竭综合征表现的患者会出现血小板减少。他们假定，血小板数的减少和血浆微粒的增加与系统炎症反应的严重程度一致，预示着严重的多器官功能衰竭，也提示其预后较差。他们进一步推测，血小板碎裂为微粒能调解急性肝衰竭的系统并发症。

胆道闭锁患者的治疗策略

胆道闭锁是快速纤维化阻塞了肝外胆管的一种疾病，是儿童晚期肝病的最常见原因，也是小儿肝移植的最常见迹象。一线治疗方案为手术切除纤维化胆管残余，然后行肝肠吻合术，这一治疗方案恢复胆管通畅的成功率大约为50%左右。尽管进行了手术治疗，肝内胆道疾病会继续进展，超过70%的患者最终需要进行肝移植手术。因此，还需要其他辅助治疗来延长自身肝脏的存活时间。

基于皮质类固醇的抗炎症效果，有人提出应用皮质类固醇来进行治疗，目前在临床实践中，我们也经常应用皮质类固醇来治疗胆道闭锁。Bezerra和他的同事们进行了胆道闭锁随机试验(START)来判断是否外科手术辅以高剂量的皮质类固醇治疗效果优于单纯外科手术。

来自14个参与ChiLDREN网络的研究中心的140位胆道闭锁的小儿患者参与了研究。该研究由国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所赞助。他们在肝肠吻合术后72小时内随机静脉应用甲基强的松龙/口服泼尼松龙(前两周每天应用4 mg/kg, 之后两周每天应用2 mg/kg,之后的9周逐渐减量)或安慰剂。

高剂量的皮质类固醇治疗不会明显提高年龄为6个月至2岁的胆道闭锁患儿胆管的通畅或未进行移植的生存期。Bezerra和他的同事们总结道，不推荐胆道闭锁的患者肝肠吻合术后辅以皮质类固醇治疗。

中草药和膳食补充剂导致的肝损伤

Navarro和他的同事们对加入药物性肝损伤网(DILIN)的中草药和膳食补充剂相关性肝损伤(HDS)和药物性肝损伤(DILI)患者的临床表现和结局进行了比较。在2003年至2013年，超过800个患者加入了药物性肝损伤网，其中16%的肝损伤与服用中草药和膳食补充剂有关，16%的肝损伤与服用健美产品有关。中草药和膳食补充剂相关性肝损伤所占的比例由2004-2005年的7%上升至2010-2012年的20%。健美产品相关性肝损伤所占的比例由2004-2005年的2%上升至2010-2012年的7%。其他中草药和膳食补充剂产品相关性肝损伤所占的比例由2004-2005年的5%上升至2010-2012年的12%。

健美产品相关性肝损伤有其独特的临床特征：

※ 仅发生于男性；

※ 患者均较年轻（平均33岁，其他肝损伤患者的平均年龄为49岁）；

※ 血清丙氨酸转移酶水平较低（平均194 IU/L，其他中草药和膳食补充剂产品相关性肝损伤的平均血清丙氨酸转移酶水平为1100 IU/L，药物性肝损伤的平均血清丙氨酸转移酶水平为634 IU/L）；

※ 血清胆红素水平(平均9.8 mg/dL)一开始较其他中草药和膳食补充剂产品相关性肝损伤高，而健美产品相关性肝损伤所致的黄疸时间更长；

※ 本组患者无死亡或肝移植病例。相反，其他中草药和膳食补充剂产品相关性肝损伤病例中的13%的患者需要进行肝移植，2%的患者死于肝衰竭。传统药物性肝损伤组中，只有3%的患者需要进行肝移植，3%的患者死于肝衰竭。

这一研究强调增强大家对中草药和膳食补充剂相关性肝损伤的认识。我们必须鉴别哪些特殊物质可致肝损伤。

器官不健全的解决方案

Atala公布的未来的组织修复方法（应用再生药物或组织工程学方法）为器官不健全和损伤的患者重新燃起了希望。他说，我们很快就能在实践中应用移植的原理、材料科学和生物工程技术来构建能恢复或维持不健全肝脏组织正常功能的生物替代品。他也强调，干细胞能为组织工程提供无限的细胞资源，这为肝病患者的治疗提供了一种新的选择。

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编译自：Top 10 Highlights From The Liver Meeting，Medscape,Dec,27,2013.