李新立：难治性心力衰竭的综合治疗
2012-07-18 00:00:00来源：医脉通阅读：24次
难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，是指经过个中国常规治疗后，心衰仍不见好转，甚至还有进展者。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善。在第八届海河之滨心脏病学会议上，南京医科大学第一附属医院李新立教授报告了难治性心衰的综合治疗经验。
李新立教授
1、一般治疗
1）诱发因素
预防、识别与治疗引起或加重心衰的特殊条件，特别是感染；控制心律失常、纠正电解质紊乱及酸碱失衡；处理或纠正贫血、肾功能损害等其他临床合并疾病。
2）调整生活方式
A、限钠：轻度心衰患者2-3g/d，中到重度心衰患者<2g/d；
B、限水：低钠血症，血钠<130mg/L，液体摄入量<2L/d；
C、营养和饮食：低脂饮食、戒烟，肥胖患者应减轻体重；心脏恶液质者，给予营养支持入血清白蛋白；
D、休息和适度运动。
3）生活方式干预
除运动锻炼及参与多学科健康管理外，大部分生活干预措施不能被证实其改善心衰患者的发病率和死亡率。
2、药物治疗
指南推荐药物有：利尿剂（Ⅰ，A），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，β受体阻滞剂（Ⅰ，A），醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，B），洋地黄类正性肌力药物：地高辛（Ⅱa，A），非洋地黄类正性肌力药物，新药
1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应用方法
采用临床试验中所规定的目标剂量：若不能耐受，可应用中等剂量或患者能耐受的最大剂量。极小剂量开始，能耐受每隔1-2周剂量加倍。滴定剂量计过程需个体化，一旦达到最大耐受剂量即可长期维持应用。
起始治疗后1-2周内，应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。若肌酐增高<30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。若肌酐增高30%-50%，为异常反应，ACEI硬件两或停用。应用ACEI时不必同时加用钾盐，或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾>5.5mmol/L停用ACEI。
2）β受体阻滞剂应用方法
慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者（LVEF<40%），除非有禁忌证或不能耐受的患者外均需无限期终身服用β受体阻滞剂。
NYHA Ⅳ级心衰患者，需等病情稳定后（4天内为静脉用药，已无液体潴留并体重恒定），在严密监护下由专科医师指导应用。应在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂。
起始治疗前患者应无明显液体潴留、体重恒定，利尿剂维持在最适剂量。
3）醛固酮受体拮抗剂应用要点
适用于NYHA Ⅲ-Ⅳ级患者，AMI后并发心衰且LVEF<40%患者亦可应用。
螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量为20mg/d可隔日给予；依普利酮其实剂量25mg/d，逐渐加量至50mg/d。醛固酮受体拮抗剂与ACEI、ARB联用的疗效和安全性证据尚不足，不推荐三要联用。
4）地高辛的应用要点
主要目的：改善慢性收缩性心衰患者的临床状况，适用于应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的心衰患者。重症患者上述药物可同时应用。
适用于伴快速心室率的房颤患者，控制运动时心室率增快更为有效。
无明显降低心衰患者死亡率的作用，不主张早期应用，也不推荐应用于NYHAⅠ级患者。
急性心衰非地高辛应用指征，除非合并有跨省室率的房颤。
维持剂量疗法，0.25mg/d。70岁以上的肾功能简体的患者宜用0.125mg每日或隔日一次。
5）硝酸酯类药物
硝酸酯类药物（Ⅰ，B）：急性心衰时此类药物在不减少每搏心输出量和不增心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者。
静脉应用硝酸酯类药物应小心滴定剂量，监测血压，预防血压过度下降。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5-10μg/min，没5-10min递增5-10μg/min，最大剂量为100-200μg/min；也可没10-15min喷雾一次（400μg）或舌下含服0.3-0.5mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注1-10μg/h也可舌下含服2.5mg/次。
6）新药
血管扩张药——rhBNP（Ⅱa，B），内源性激素物质，扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）、降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用的情况下增加CO。
应用方法：先给予负荷剂量1.500μg/k，静脉缓慢推注，继以0.075-0.015μg.kg-1.min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。
3、非药物治疗——超滤
超滤的适应证
药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗；
若所有利尿剂均无效可考虑超滤治疗；
快速单超脱水比常规血透超滤具有更好的耐受性。
超滤的禁忌证
无绝对禁忌证，但存在严重低血压、致命性心律失常及存在血栓栓塞疾病高度风险的患者慎用。
超滤的并发症
超滤的并发症
超滤容易引起滤器破膜漏血、滤器和管路凝血、出血及低血压等并发症。
总之，非洋地黄类正性肌力药物，入多巴胺、多巴酚丁胺等，均可应用于左心衰uo右心衰加重期患者。洋地黄类药物地高辛可改善左心衰患者的临床症状，但治疗右心衰患者的资料有限。新上市的药物有望改善患者症状及预后，整在积累更多的临床证据。非药物治疗方面，IABP、超滤可改善心衰患者的临床症状。心脏移植适用于终末期心患者；心脏再同步化治疗目前在左心衰患者中治疗证据交充分，而右心衰治疗仍处于起步阶段。