儿童高血压的降压用药细节

作者：高丽丽

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高血压临床较常见，其是一种慢性病，可见于儿童，与过度的脂肪摄入、肥胖、不健康饮食习惯、盐摄入过多、睡眠不足、遗传、代谢综合征、低出生体重、慢性肾功能不全、环境压力等有关，并可能引起靶器官损伤，尤其是左心室肥大与血管硬化。当有儿童高血压、高血压相关靶器官损害（HMOD）、2级儿童高血压、伴随共病的体征与症状及生活方式改变无效时，建议开始药物治疗。那么，儿童高血压如何选用降压药物呢？

目前常用降压药物主要是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂，儿童高血压的降压药物推荐ACEI、ARB、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂为一线用药，大多数降压药物仅限用于≥6岁儿童高血压。β受体阻滞剂一般不建议使用，除特定情况外，也多用于严重高血压与联合用药。

儿童高血压的降压药物治疗一般采用升阶梯疗法，由低剂量单药开始，逐渐增大剂量至足量以控制血压水平，若单药已达最大剂量，但降压疗效仍不满意或有药物不耐受时，可考虑换用另一类降压药物或联合用药。

一、ACEI/ARB

可降压，如ACEI卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、雷米普利及ARB氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦，可预防心血管终点事件、心肌重构，延缓动脉粥样硬化进展，减轻心脏肥大，降低心血管事件风险、心肌氧耗，降低蛋白尿及微量白蛋白尿，延缓肾脏病变的进展，能改善慢性肾脏病（CKD）的血压控制、心脏结构及收缩功能，良好保护靶器官，对糖脂代谢无影响。对合并糖尿病、CKD、蛋白尿的儿童高血压建议首选ACEI、ARB。

注意事项：可见咳嗽、血钾升高、低血压、肾损害、肌酐水平增高、血管性水肿等。若肌酐水平增高>30%需减量，肌酐水平升高>50%或>310μmol/L需停药。禁用于高钾血症（>5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄、使用ACEI/ARB曾发生血管神经性水肿、血肌酸酐＞265μmol/L者等。

二、二氢吡啶类CCB

可扩血管、降压，如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平，其降压作用不受高盐饮食影响，能改善心肌供血、抗动脉粥样硬化、促尿钠排泄和利尿、显著降低高血压脑卒中风险，对糖脂代谢无不良影响。

注意事项：可见牙龈增生、头痛、头晕、踝部水肿、面部潮红、低血压、便秘、恶心、腹部不适等。禁用于重度主动脉瓣狭窄者，因可能增加心衰的发生风险；心衰者，若需使用可选用氨氯地平、非洛地平；高血压合并快速性心律失常者。

三、利尿剂

主要通过利钠排尿、降低容量负荷而降压，如袢利尿剂呋塞米、噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪、醛固酮受体拮抗剂/盐皮质受体激素拮抗剂（MRA）螺内酯，能减轻水钠潴留，改善心衰的症状和体征、心功能、充血、运动耐量。

袢利尿剂为高效、强效利尿剂，可降压、扩张肾血管、增加肾血流量、降低肾血管阻力，尤适于伴有肾功能受损的高血压者，也用于心衰者，尤其是伴肾功能受损、有明显液体潴留者。

噻嗪类利尿剂是控制血压的常用与主要药物，其为中效利尿剂，可用于伴心衰的高血压、盐敏感性高血压、难治性高血压者，也用于心衰者，仅适于有轻度液体潴留而肾功能正常者。

MRA可降压，为低效能利尿剂或弱效利尿剂，能减少心血管事件、抗盐和抗钠、抗心律失常、减少蛋白尿水平、防止心室重塑与心肌纤维化、改善心衰症状与运动耐力、降低心衰的死亡风险、防治肾脏并发症，可用于难治性高血压，也用于心衰。

注意事项：可见电解质失衡、低血压、高尿酸血症、糖代谢异常等。禁用于功能衰竭的无尿期、痛风者。MRA禁用于严重肾功能不全者。

四、β受体阻滞剂

可降压，如阿替洛尔、美托洛尔，能抑制过度激活的交感神经活性、改善心肌灌注、减慢心率、抑制心肌收缩力、延缓或逆转心肌重构，能改善心功能及心衰的预后、减少心血管事件，尤适于高血压伴交感神经活性增高、快速性心律失常、慢性心衰、冠心病、高动力状态者。因其潜在的不良反应，及可能影响糖脂代谢，一般不推荐。

注意事项：可见心动过缓或房室传导阻滞、心悸、心律失常、低血压、头痛、胸闷、头晕、糖脂代谢紊乱、四肢无力或乏力或冰凉、支气管痉挛、肌肉痛性痉挛、抑郁、焦虑、记忆力损害等。禁用于二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、病态窦房结综合征、心率<50次、有气道痉挛性疾病、严重哮喘、支气管哮喘急性发作、雷诺综合征、严重外周动脉闭塞疾病、伴有坏疽危险的严重外周血管疾病者。

此外，急性儿童高血压需静脉输注降压药物治疗时，建议优选择拉贝洛尔、尼卡地平与硝普钠。

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