治疗女性精神分裂症患者的四个考量因素

作者：Mary V. Seeman（加拿大多伦多大学精神医学系荣誉退休教授）

精神分裂症存在显著的性别差异，主要区别包括起病年龄及症状、抗精神病药治疗反应、养育后代的责任及围绝经期的治疗。

一、起病年龄及症状表现

平均而言，女性首次出现符合精神分裂症定义的症状及行为的时间较男性晚数年。部分原因在于，很多大型研究覆盖的年龄范围很广，甚至延伸至中老年，进而得以发现一些起病较晚的女性患者。

女性精神分裂症的第二个发病高峰在更年期前后，目前被归咎于雌激素水平下降。事实上，精神分裂症症状在雌激素撤退的其他时段也可能恶化，不仅包括围绝经期，也包括产后及经前期。

也有人提出，中年女性精神病性症状的病因可能与年轻时不同。一种假设是，女性如果在中年出现第一次发作，主要与这一阶段经历的社会应激源有关，如：

▶ 需要支持及照料患病的父母

▶ 孩子离家

▶ 被配偶抛弃

▶ 有性别差异的共病，如绝经期症状、自身免疫性疾病、纤维肌痛、关节炎、骨质疏松

与男性相比，女性精神分裂症患者的社交状况往往更理想，原因可能在于女性的社交功能较男性更早成熟，症状出现也相对较晚。因此，女性青少年患者的临床表现常相对不明显，因为女性可通过适切的情感及较高的治疗参与度掩盖早期精神分裂症的表现，而男性患者常见的情感平淡及阴性症状可能较少出现在女性患者身上。此外，女性患者的认知症状通常比男性少。

由于上述原因，年轻女性的妄想及幻觉更容易被归因为抑郁、焦虑、创伤后应激障碍（PTSD）、解离甚至进食障碍。这也意味着女性青少年精神分裂症通常诊断较晚，一方面是因为没有想到，另一方面则是因为患者的早期表现与课本上的不太一样。

最后，女性精神分裂症患者的一个显著表现是症状的波动性，与月经周期中雌激素水平的起伏相对应。

二、抗精神病药治疗反应

首先，与男性患者相比，女性精神分裂症患者更容易与医生形成治疗联盟。女性对心理治疗及药物治疗的反应往往比男性更确切，可能也与这个因素有一定关系。

经常有研究称，女性与男性精神分裂症患者对抗精神病药治疗的反应存在差异，其原因有很多。如体型，身高与脂质储存均存在性别差异，而这两者对于药物分布都很重要。成功到达大脑神经递质受体的药物量取决于很多因素，如吸收、分布、代谢、消除、蛋白质结合、流向大脑的血流量等；但总体而言，同等口服剂量下，女性患者到达脑内靶点的药物量较男性更多，具体取决于药物及负责代谢该药物的酶是否受雌激素水平的影响。

在多重因素的共同影响下，女性精神分裂症患者可以对更低剂量的抗精神病药产生反应；然而另一方面，使用与男性相同的抗精神病药剂量时，女性患者会产生更多的副作用：代谢效应（导致2型糖尿病）、心脏效应（尖端扭转型室性心动过速）、高泌乳素血症（多毛及痤疮、骨质疏松）及迟发性运动障碍（TD）均更常见于女性患者。

三、养育后代的责任

很多女性精神分裂症患者想成为母亲，但也有一些患者不想。针对这个问题的讨论很重要：那些不想要孩子的患者需要避孕建议及相关提醒，而那些想要孩子的患者则需要心理教育、社交技能培训及妊娠/成为母亲的准备工作。

临床可以通过多种不同的方式帮助女性精神分裂症患者备孕。患者需要首先解决吸烟、吸毒的问题。应与患者及其伴侣讨论妊娠期间使用抗精神病药的利弊，以及精神疾病不治疗对母亲、妊娠及婴儿的风险。临床医生还可将患者转诊至妇产科进行产前照护，并在妊娠期谨慎调药，以维持精神症状平稳。

这一阶段，家人的支持非常重要；家庭虐待有时正是怀孕引发的。女性精神分裂症患者在家人的支持下生活时，往往需要新的、适合儿童的生活及财务安排。由于产后是精神分裂症复发的高危时段，治疗团队成员应进行家访。

妊娠晚期，抗精神病药剂量通常维持在较低水平；然而，分娩后雌激素水平急剧下降，精神症状加重，需增加抗精神病药的剂量。母乳喂养对于母亲及孩子可能是最好的办法，但也可能不是；这取决于母亲本人的意愿及其支持系统，应审慎考虑。

只有不到三分之一的男性精神分裂症患者当上了父亲（因国家和文化而异），但大约50%的女性精神分裂症患者成为了母亲，后者与一般人群中的比例大致相同。很多情况下，女性独自抚养孩子；即便有伴侣，养育子女的责任也主要由母亲承担。由于残疾，女性精神分裂症患者往往在经济上处于弱势地位，居住条件不佳，饮食睡眠状况差，没有儿保措施，家庭支持也较少。一些女性患者会认为，由于有精神分裂症这个诊断，她们可能失去孩子的监护权。出于这种观念，一些女性患者错误地认为，如果停药，她们将不再被视为患有精神疾病。这个决定可能会带来灾难性的后果。

如果女性患者因孩子年幼而难以接受精神科治疗，则需要在家中接受治疗方面的支持。缺乏育儿经验的女性患者需要外界的支持、父母教育及经济援助，还需要家庭治疗以维持家人的参与。孩子的幸福度非常重要，意味着治疗团队中最好能有儿保工作者。如果母亲需要住院，则应制定临时监护计划。

四、向更年期的过渡

女性更年期（围绝经期，往往在40岁左右开始）可能会在精神分裂症患者中提前发生，因为大多数抗精神病药可升高泌乳素水平，从而抑制卵巢产生雌激素。雌激素水平低可能与痤疮、多毛及体重增加相关，影响外形；导致阴道干燥及性欲降低；升高对骨质疏松的易感性。围绝经期还伴随潮热、盗汗及失眠。与此同时，这一人生阶段的女性常经历心理问题及社会心理应激，可能诱发症状复发。

一些抗精神病药由对雌激素水平敏感的酶代谢；围绝经期内，这些药物的疗效可能下降。反过来，如果增加抗精神病药的剂量，不良反应又可能增加。建议换用肌注长效针剂，也建议发动家人共同减轻患者的压力。睡眠呼吸暂停、乳腺癌、心血管及呼吸系统问题、骨质疏松及骨关节炎等躯体问题可能在这个年龄段出现，最好尽早解决。

关于自杀风险的说明

与一般人群一样，女性精神分裂症患者较男性患者更容易抑郁，但男性患者死于自杀的风险更高。然而，死于自杀的精神分裂症患者中，女性相比于男性的比例显著高于一般人群。精神分裂症患者，无论男女，自杀风险都很高。临床应识别及监测精神分裂症患者的自杀意念，并且必须让患者放心：如果感觉生活没什么希望，团队成员将随时为他们提供帮助。

结语

每一位女性都有自己的过往和需求。正如威廉·奥斯勒爵士（Sir William Osler）所言：“重要的是关注每一名具体的患者，而不是疾病的某些特征。” 

信源：Mary V. Seeman. Developing Effective Treatment Strategies for Women With Schizophrenia. Psychiatric Times. Sep 15, 2023