贺勇教授 | 追本溯源：不止于控糖，GLP-1RA开启“心”获益

冠心病合并糖尿病的情况在临床中十分常见，其对身体造成的危害远不止“1+1=2”这么简单。研究显示，与未合并糖尿病的冠心病患者相比，合并糖尿病的冠心病患者死亡风险显著增高；发生心脏性猝死的风险增加3倍。因此，对于冠心病合并糖尿病患者的管理决不能掉以轻心，应最大限度地降低其不良事件的发生风险，改善预后，提高生活质量。

重新审视两类疾病间的联系，优化冠心病合并糖尿病患者的治疗决策非常有必要。近日，我们特邀华西医院贺勇教授从冠心病合并糖尿病的发病机制以及流行病学现状出发，拓展冠心病合并糖尿病管理新思路，探索GLP-1RA在此类患者中的获益。

冠心病与T2DM关联密切，共病管理严重脱节

冠心病与2型糖尿病（T2DM）密切相关，约有30%-40%的冠心病患者合并T2DM。贺勇教授谈到，糖尿病对心血管的影响是全面的，在治疗过程中如果患者血糖不能很好地控制，会进一步促进动脉粥样硬化、管壁增厚、血管狭窄，加速冠心病的发展。与不合并T2DM的患者相比，合并T2DM的冠心病患者并发高血压、血脂紊乱、急性心肌梗死、心力衰竭的风险更高，临床研究提示，T2DM可致冠心病的死亡风险增加近3倍，急性冠状动脉综合征主要不良心血管事件风险（MACE）增加1.5倍¹。

此外，合并糖尿病的冠心病患者病情变得更加严重和复杂，冠脉病变常常呈现弥漫病变、多支病变的特点，发生急性心肌梗死时更容易出现微循环障碍，合并糖尿病的患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后更容易出现局部的炎症反应、血管内皮损伤、远端微栓塞以及围手术期心梗等，心血管事件的发生率更高，患者的预后更差。可见冠心病和T2DM的共病现状十分严峻。然而，既往对冠心病合并T2DM的管理工作重视程度不够，糖尿病由内分泌医生管理，冠心病由心血管医生管理，共病患者的管理存在脱节的现象，应引起重视。

GLP-1RA护心降糖两手抓，助力冠心病合并T2DM综合管理

 贺勇教授强调，T2DM是冠心病的主要危险因素之一，升高的血糖可通过损伤血管促进冠心病发生、发展和恶化。故对于此类患者，应采取综合管理策略，在控制血糖的同时，还要优化心血管风险管理。应优先选择具有明显心血管获益证据的降糖药物，可最大程度地改善患者预后。

降糖治疗可显著降低心血管事件风险，但同时需要注意选择低血糖风险低的降糖药以规避低血糖的危害。GLP-1RA具有葡萄糖浓度依赖方式的智能降糖机制，可实现“智能降糖”，故低血糖发生风险低。此外，GLP-1RA可抑制动脉粥样硬化的发生发展，降低患者主要心血管事件风险，改善冠心病合并T2DM的患者的临床结局。

GLP-1RA抑制动脉粥样硬化进展，改善心血管疾病预后

众多心血管结局研究（CVOT）已显示出GLP-1RA的心血管获益，SUSTAIN 6研究显示，司美格鲁肽显著降低T2DM患者MACE风险达26%²。LEADER研究显示，利拉鲁肽显著降低MACE风险达13%³。

剖析其获益机制，首先，GLP-1RA可以改善多种心血管代谢危险因素，具有强效降糖、降低体重、降低收缩压、改善血脂谱、缩小腰围等有益作用，早期控制心血管疾病风险。此外，GLP-1RA通过减少氧化应激、减少小而密低密度脂蛋白、减少体内泡沫细胞、减少体内巨噬细胞、减少内皮功能障碍等多种途径抑制ASCVD发病的核心机制——动脉粥样硬化，同时可以改善动脉粥样硬化过程中的血小板聚集。以上多管齐下的机制有助于早期控制心血管风险因素，抑制动脉粥样硬化进展，中断心血管事件链。《2020 AHA合并2型糖尿病的稳定型冠心病患者临床管理科学声明》⁴指出，对于高心血管风险的患者，无论糖化血红蛋白（HbA1c）如何，建议使用GLP-1RA或SGLT2抑制剂改善心血管疾病预后。

结语

近年来，我国心血管疾病（CVD）的发病率和死亡率呈逐年上升趋势。合并T2DM会使原有的病情进一步加重，还有可能并发各种严重疾病，致使其预后不良。如何有效降低糖心共病患者的心血管不良事件发生率与微血管并发症发生率、如何有效提升糖心共病治疗与管理迫在眉睫。GLP-1RA可全方位管理心血管疾病危险因素，抑制动脉粥样硬化进展，早期中断心血管时间链，显著减少终末心血管事件，最终有效改善冠心病合并糖尿病患者的远期预后，同时还能安全有效降糖，且低血糖发生率低，开启冠心病合并糖尿病患者治疗的新纪元。

贺勇 教授

医学博士，心血管内科主任医师，硕士研究生导师

华西医院心脏内科副主任兼冠心病专业组组长

国家卫健委冠脉介入培训基地导师

美国心脏病学会专家会员（FACC）

中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学学组委员

中国医师协会心血管内科医师分会动脉粥样专业委员会委员

中国医学装备协会心血管装备技术专业委员会常委

四川省老年医学会冠心病专业委员会副主任委员

四川省医学会心血管专委会及四川省医师协会心血管病分会常委