UACR、UPCR，哪种方式最适用于评估CKD患者的蛋白尿？

      目前，尿白蛋白肌酐比（UACR）和尿蛋白肌酐比（UPCR）是评估慢性肾脏病（CKD）患者蛋白尿的主要检查方式。一些指南建议UACR作为筛查和评估蛋白尿的首选工具，因其对蛋白尿更为敏感和准确。然而，在真实世界中，在面对肾小球肾炎、接受肾脏替代治疗（KRT）的患者时，UPCR有其独特优势。此外，与UACR相比，UPCR检查相对便宜，因此在某些地区被作为主要的检查方式采用。而且，目前有UPCR和UACR的换算公式，根据UPCR换算后的UACR被称为估算ACR（eACR）。那么，UACR、UPCR和eACR哪种更能够精确反映患者的蛋白尿水平呢？

     2023年9月18日，NDT发布了一项关于评估蛋白尿最佳方式的研究结果。该研究发现，在预测CKD患者何时需要KRT方面，UACR、UPCR和eACR无显著差异，但是在蛋白尿水平较低的的患者中，UACR的准确性最高。

重点结论  

①在预测5年内KRT发生风险方面，CKD G1~G3期患者可以使用UACR、UPCR和eACR，但对于CKD G4~G5期患者，UACR精度最高；

②UACR和UPCR均可以有效区分CKD患者的病因，UPCR对高血压肾病更为敏感，而UACR对于其他病因更为敏感；

③在蛋白尿水平较低的患者中，UACR和eACR的一致性较低，对于预测CKD合并轻度、中度蛋白尿（UACR＜300mg/g）患者发生KRT的风险，UACR优于UPCR和eACR。

研究设计

KNOW-CKD研究是一项全国性（韩国）多中心的观察性研究，本研究是KNOW-CKD研究的事后分析，旨在明确评估CKD患者蛋白尿水平的最佳方法。该研究纳入了全韩国所有CKD患者的数据。该分析排除了未测定UACR或UPCR的患者，以及失访患者。

研究通过患者的基线数据，带入北美4变量KRT发生风险公式，通过年龄、性别、eGFR和蛋白尿数据估算患者发生KRT的风险。

研究的终点为5年内KRT的发生风险，具体而言为长期血液透析或腹膜透析（透析治疗时间≥3个月）；次要结局为2年内KRT的发生风险。

在对比计算值和实际值后，评估UACR、eACR、UPCR可否良好地评估患者发生KRT的风险。

研究结果

总计入组2099例CKD患者，不同UACR水平CKD患者的年龄、性别分布无统计学差异，但UACR水平较高的患者，其发生糖尿病、高血压、外周血管病变的风险较高。此外糖尿病肾病和肾小球肾炎是高蛋白尿患者最常见的病因，多囊肾病和高血压肾病则较为常见。入组患者的平均eGFR为53.1ml/min/1.73㎡。

中位UACR和UPCR分别为354mg/g和490mg/g，eACR则为213mg/g，显著低于UACR，中位差异为139.0mg/g。值得注意的是，随着蛋白尿水平的增加，这种差异更明显（图1）。此外，在UACR较低的患者中，eACR与UACR存在显著差异（图2）。

图1 eACR和UACR（mACR）之间的差异

图2 eACR/UACR之间的比值随着UACR水平的变化而变化

根据KDIGO指南，在低（＜30mg/g）、中（30~300mg/g）、高（≥300mg/g）的CKD患者中UACR和UPCR的中位比值分别为0.23、0.67和0.72（图3）；而根据UPCR进行分类，即UPCR＜1000mg/g、1000~3500mg/g以及≥3500mg/g时，UACR和UPCR的中位比值则为0.68、0.72和0.67（图4）。

图3 KDIGO指南分类下，UACR和UPCR的比值

图4 根据UPCR分类，UACR和UPCR的比值

01.主要终点

在预测5年内KRT的发生风险风险方面，UACR、UPCR、eACR的预测能力均较好，曲线下面积均＞0.9，且三者之间无显著性差异。但是，与UACR相比，eACR并不能有效区分CKD患者的病因，此外，UPCR仅对部分病因比较敏感。

在根据CKD进行分期后，在CKD G1~G3期的患者中，UACR、UPCR、eACR的预测能力均无显著差异，但是在CKD G4~G5期患者中，eACR和UPCR显著劣于UACR。

02. 次要终点

在预测2年内KRT的发生风险方面，UACR、UPCR、eACR的预测能力均优于预测5年内KRT的发生风险。值得注意的是，在预测高血压肾病患者的疾病进展方面，UPCR优于UACR，而eACR最差。此外，UPCR可以更好地区分CKD合并肾病范围内蛋白尿患者的病因，UACR则对其他病因（如糖尿病肾病）更为敏感。此外，CKD分期不影响UACR、UPCR、eACR预测2年内KRT发生风险的能力。

研究讨论

该研究表明，虽然在预测KRT的发生风险方面，UACR、UPCR、eACR的预测能力无显著差异，但是UACR和UPCR在区分CKD病因方面，却有显著差异。此外，对于蛋白尿较低（UACR＜30mg/g）的患者，采用UACR评估的准确性显著高于UPCR和eACR。

UACR是CKD诊断、预后预测的重要指标，也是CKD治疗的靶目标。因此，许多指南推荐采用UACR作为CKD诊断、预测、治疗的指标。然而， UACR的可及性较低，UPCR价格更便宜。全球范围内，UPCR的价格可能是UACR的1/7到1/10。因此，许多中低收入国家或地区，其医疗机构主要可提供的检查是UPCR检查，而非UACR检查。在这种情况下，有学者提出了UPCR和UACR的换算等式，以期提高医生对CKD患者的诊断与评估能力。

而本研究则对UACR、UPCR和eACR进行了详尽分析，得出了以下3点临床实践结论：

①在预测5年内KRT发生风险方面，CKD G1~G3期患者可以使用UACR、UPCR和eACR，但对于CKD G4~G5期患者，UACR精度最高；

②UACR和UPCR均可以有效区分CKD患者的病因，UPCR对高血压肾病更为敏感，而UACR对于其他病因更为敏感；

③在蛋白尿水平较低的患者中，UACR和eACR的一致性较低，对于预测CKD合并轻度、中度蛋白尿（UACR＜300mg/g）患者发生KRT的风险，UACR优于UPCR和eACR。