权衡风险与获益：聚焦抗抑郁药物心血管副作用及管理 |“新”观点

近年来，新型抗抑郁药已广泛应用于抑郁障碍的一线治疗，并被认为较过去的三环类抗抑郁药（TCAs）更加安全。然而，即便是那些被认为相对安全的抗抑郁药，副作用也相当常见，例如，调查显示，使用选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）治疗的患者中，多达52%经历了至少3种副作用^[1]。

近年来，抗抑郁药的心血管问题（如，心率、QT间期延长、高血压、直立性低血压）逐渐引起重视，探讨和比较不同抗抑郁药的心血管安全性，有助于为抗抑郁药的临床应用提供参考。

一语破的——抗抑郁药的心血管副作用总览

总体看来，相比于TCAs，新型抗抑郁药的心血管安全性明显提升，抗胆碱能副作用较轻，急性过量安全性升高。新型抗抑郁药对心血管的影响，具体如下：

心率

大多数SSRIs与基础心率降低有关，但近期一项大型研究得到了相反的结果，即使用SSRIs与心率增加相关；SNRIs（如，文拉法辛和度洛西汀）则与基础心率升高相关。SSRIs及SNRIs均可降低心率变异性（HRV），而HRV降低可能是心血管事件的显著预测因素。此外，与帕罗西汀相比，褪黑素能抗抑郁药物阿戈美拉汀能够显著增加低频和高频HRV^[3]。

QTc间期延长

SSRIs对QTc间期延长的影响也备受关注。西酞普兰可导致具有临床显著意义的QTc间期延长，也与尖端扭转型室速相关。近期一项meta分析显示，西酞普兰似乎是与QTc间期延长相关性最为显著的SSRI。病例报告显示，对于存在高危因素的个体，氟西汀及舍曲林可能导致QTc间期延长。帕罗西汀是导致QTc间期延长风险最低的SSRI。

高血压

SSRI对自主神经系统活动及血压的影响很小，然而需要注意，SSRI可介导血管加压素释放，在老年患者中可能诱发低钠血症。相比于SSRI，SNRI导致血压升高的效应更强，尤其是舒张压，证据显示，文拉法辛可引起舒张压较基线升高15mmHg，而剂量＜200mg/d者风险相对较低。度洛西汀、左旋米那普仑也可能升高血压，但幅度似乎较小，临床意义有待澄清。从心血管角度来看，阿戈美拉汀似乎是一种安全的药物，并具有多种有益的抗炎、抗氧化和降压作用^[4]。

直立性低血压

TCAs可通过拮抗α1受体引发直立性低血压；而SSRI引起的直立性低血压多见于老年患者，但机制尚不明确。一些研究显示，SNRIs中，文拉法辛导致60岁以上患者发生直立性低血压的比例超过50%，最可能继发于该药强大的NE能效应。一些病例报告则显示，度洛西汀也可引起直立性低血压。此外，米氮平引发直立性低血压的风险高达7%。

风险 vs.获益——抗抑郁药心血管副作用管理

在2022年美国精神医学学会（APA）年会中，有学者提出，临床可以从以下五个维度权衡用药的风险与收益^[5]：

1. 副作用的时程特点及严重度。例如，副作用为一过性还是持续性，呈剂量依赖性还是特异质性，是否危险或严重困扰患者，是否有相应的管理策略；

2. 该药物的疗效是否难以被其他药物所替代；

3. 药代动力学因素，如药物-药物相互作用及药物-食物相互作用；

4. 患者是否属于高危人群，如儿童、痴呆及共病躯体疾病者；

5. “副作用”的真实性质。例如，一些患者在使用抗抑郁药后抑郁症状显著改善，出现了食欲及体重的增加，容易被误读为抗抑郁药的副作用。

此外，在抗抑郁药的心血管副作用方面，QTc间期延长可导致尖端扭转（TdP）、心室纤颤（VF）和猝死（SD）^[6]，抗抑郁药诱发QTc间期延长的风险引发了精神科临床的关注^[5]。从FDA监管角度出发，QTc间期较基线延长5ms即视为有意义；然而就临床而言，QTc间期＞500ms（也有观点认为＞450ms或＞480ms），或较基线延长≥30ms或≥60ms，方视为有临床意义。临床同时应注意患者已经存在的QTc间期延长的高危因素，包括正在联用一些已知可延长QTc间期延长的药物。除完善心电图及电解质检查等常规措施外，QTc间期＞500ms时应考虑换药。

结语

尽管相比于传统TCAs抗抑郁药，新型抗抑郁药安全性有所提升，但其在心血管相关副作用方面仍需引起重视。临床上处理相关问题时，须谨慎权衡药物治疗的收益与风险，采取合适的干预手段，以实现治疗净获益的最大化。

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参考文献

1. Hu XH, Bull SA, Hunkeler EM, et al. Incidence and duration of side effects and those rated as bothersome with selective serotonin reuptake inhibitor treatment for depression: patient report versus physician estimate. J Clin Psychiatry. 2004;65(7):959-965. 

2. Carvalho AF, Sharma MS, Brunoni AR, Vieta E, Fava GA. The Safety, Tolerability and Risks Associated with the Use of Newer Generation Antidepressant Drugs: A Critical Review of the Literature. Psychother Psychosom. 2016;85(5):270-288.

3. Yeh TC, Kao LC, Tzeng NS, et al. Heart rate variability in major depressive disorder and after antidepressant treatment with agomelatine and paroxetine: Findings from the Taiwan Study of Depression and Anxiety (TAISDA). Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2016;64:60-67.

4. Calvi A, Fischetti I, Verzicco I, et.al. Antidepressant Drugs Effects on Blood Pressure. Front Cardiovasc Med. 2021 Aug 3;8:704281.

5. Carrie L. Ernst. Management of Medication Side Effects in the Treatment of Mood Disorders. APA2022.

6. Ines Potočnjaka, Vesna Degoricija, et.al. Cardiovascular side effects of psychopharmacologic therapy. International Journal of Cardiology 2016, 219: 367-372

4M编号：MAT-CN-2317808

审批日：2023年6月

版本：0.2